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XX市医疗保障定点

医疗机构协议管理申请表

(试 行)

申请单位：

申请时间：

医疗机构名称





医疗机构执业许可证号（备案证号）



许可证有效期限





法人单位名称





统一社会信用代码





法定代表人



公民身份号码





主要负责人



公民身份号码





所有制性质

公立□

民营□

医疗机构类别

综合医院□ 中医医院□

中西医结合医院□ 民族医医院□

专科医院□ 康复医院□

专科疾病防治院（所、站）□

社区卫生服务中心□ 社区卫生服务站□

中心卫生院( 乡镇卫生院□

街道卫生院( 门诊部□

诊所□ 卫生所（站）□

村卫生室（所）□ 医务室□

急救中心□ 安宁疗护中心□

血液透析中心□ 护理院□

养老机构内设的医疗机构□

□



经营性质

营利□

非营利(





机构等级

X级/未定级





机构等次

X等/未定等





行政区划

XX市XX县区





隶属关系

 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 1年或已满1年但未完全履行违约责任 （3）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年 （4）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年（5）国家、省、市规定的其它不得申请纳入医XX点的情形。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。

3.如签订医保协议，承诺严格按照医疗保险政策和协议要求，规范提供医疗保险服务，及时维护医保业务信息编码，配合医保部门落实政策要求，如有违规行为，将承担相应责任。

申请单位：（盖章）

法定代表人或主要负责人签字：

年 月 日





填 表 说 明

一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、医疗机构提交本申请表时，要携带以下材料：

1.《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》或《军队医疗机构为民服务许可证》复印件；

2. 与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本：医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度；

3. 纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

4. 申请单位《XX省法人公共信用信息一体化查询报告》原件；

5.法定代表人、主要负责人或实际控制人《XX省自然人公共信用信息一体化查询报告》原件；

备注：上述材料均需加盖申请单位公章。

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1. 企业董事会开展运营情况调研工作方案
2. 附件1 医保医师维护填报说明
3. *_**关于医药机构申请*_**议管理 有关事项的预通知
4. 医保线上定点业务流程
5. 第一页劳动合同
6. 关于落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责与法治政府建设工作自查及整改情况报告haowor
7. 涪医保白头通知关于加快医保电子凭证推广应用工作(参保单位)
8. 小学党支部党务公开制度
9. **_*关于完善“互联网 ”医疗服务价格和医保支付政策的通知

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