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新型冠状病毒疫苗知情同意书

新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎， COVID-19) 为新发急性呼吸道传染病， 临床主要表现是发热、干咳、乏力、少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状，多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗品种】新型冠状病毒灭活疫苗。

【接种对象】3周岁以上人群。

【接种程序】基础免疫接种2剂。2剂之间的接种间隔≥3周，第2剂在8周内尽早完成。加强免疫：与第2剂间隔6个月。

【接种途径】上臂外侧三角肌，肌肉注射，每次0.5mL。

【作用】接种本品可刺激机体产生新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 期妇女 ○是 ○否

严重慢性疾病* ○是 ○否

请确认核实本次接种的剂次为：（1）第1剂 （2）第2剂 （3）第3剂

如不是首次接种，请确认此次与前次接种是相同品种疫苗 ： (1）是 （2）否

医学建议：您此次可以接种新型冠状病毒灭活疫苗。

其它情况注明：

医护人员： 日期： 年 月 日

受种者本人或其监护人对上述信息已了解，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况，提供资料属实。

受种者本人或其监护人已接受健康询问，同意医学建议。

受种者： 监护人：

监护人与受种者的关系：○母亲 ○父亲 ○其他(请注明） 日期： 年 月 日

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