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运用事故树分析钢管滚落对作业人员造成伤亡的事故原因

（1）事故方法分析介绍

事故树分析法（FTA）又称故障树分析法，是一种演绎的系统安全分析法。它是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故及可能导致的灾害后果，按先后顺序和因果关系绘成程序方框图，表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关系。事故树由输入符号或关系符号组成，将要分析的事故和其发生的原因（危险因素）之间，用逻辑门符号联接起来，得到形象地、简洁地表达从结果到原因的有向序树，即事故树。为判明灾害、伤害的发生途径及与灾害、伤害之间的关系，提供一种最简洁的表达方式。

事故树分析法既可用于定性分析，也可用于定量分析，体现了以系统工程方法研究安全问题的系统性、准确性和预测性。因此，事故树分析法作为安全评价和预测事故的一种科学和先进的方法，已得到公认和广泛的采用。

从最小割集着手研究降低事故发生的所有可能方案；通过重要度分析确定采取对策措施的重点和先后顺序，从而得出结论。

（2）构建事故树

钢管坍塌（钢管滚落对作业人员造成伤亡）事故树见下图。

/

图5.2.3-1钢管滚落挤压事故树（3）分析计算

用布尔代数法求出钢管滚落挤压事故树最小割集

T=X1*(X2+X3+X4+X8)*(X7+X6*X9*(X10+X11))

经计算分析，钢管滚落挤压事故树的最小割集有12个，其事件组合如表5.2.3-1所示

表5.2.3-1钢管滚落挤压事故最小割集事件组合表

序号

事件组合代号

事 件 组 合





X1，X2，X6，X9，X10

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I(X1)>I(X7)>I(X9)=I(X6)>I(X11)=I(X10)>I(X8)=I(X4)=I(X3)=I(X2)

（5）事故树分析小结

运用事故树法对钢管滚落挤压事故的风险进行了源项分析，找出了事故发生的基本事件。根据事故树基本事件的结构重要度进行分析，堆垛周围有人的结构重要度最高；结构重要度从高到低的事件为无防滚动措施，砂石地面失效和夹紧装置强度不足，止挡装置强度不足和垛内有间隙。结构重要度最低的事件为车辆撞击、吊装撞击、振动和钢管堆垛过高。

因此建议重点关注堆垛周围有人，导致的原因可能是企业未对相关员工进行安全教育培训，未制订安全管理制度，未设置“当心滚落”安全警示标识对相关员工进行提示；也可能是相关员工注意力不集中，嬉戏打闹、忽视警告等原因导致冒险进入危险场所。

其次建议重点关注无防滚动措施，导致的原因可能是堆垛未设置止挡、夹紧、地面无防滑、木垫或条石等任一种无防滚动的安全措施。

建议关注砂石地面失效，导致的原因可能是地面受潮或腐蚀有坍塌现，或者是沙石失去应有的阻力作用。

建议关注夹紧装置强度不足，导致的原因可能是夹紧装置整体形状设计不合理，内部有裂纹或缺陷，材质塑性不足。

建议关注止挡装置强度不足，导致的原因可能是止挡装置整体形状设计不合理，内部有裂纹或缺陷，材质塑性不足。

建议关注垛内有空隙，导致的原因可能是吊装垛内钢管，“形成局部空档”导致两边止挡装置失效，钢管向“空档”滚塌。

建议关注车辆行驶状态，吊装作业是否合理，钢管是否受重力作用，周围是否有导致振动的事件。

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