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***师生员工、家长健康承诺书

单位：

姓名： 身份（学生、教师或家长）： 班级 ：

本人近14天旅行史某某：

口境外口国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区） 口无上述情况

本人家属（含共同生活的亲属）近14天旅行史某某：

口境外口国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区） □无上述情 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 身份证号：

填写日期：

双岗幼儿园教育集团逍然居分园家长14天行动轨迹截图

班级：小三班 幼儿姓名： 钟某某

和幼儿共同生活家庭成员人数：

(备注：有几位家庭成员就提供几张截图，放在此页面上，并在图片备注XXX爸爸或妈妈等。）

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