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XXLNG“11·2”较大着火事故调查报告发布

编者按：2021年3月26日，**_*官网公布《XX液化天然气有限***“ 11·2 ”较大着火事故调查报告》。XX液化天***已于2020年10月1日由国家管网集团接管运营，事故发生时营业执照暂未完成变更，调查报告显示仍为中石化XX液化天***。

　　2020年11月2日11时45分许，位于*_**XX)工业区的中石化XX液化天然气有限*** (以下简称XX LNG 公司) 在实施二期工程项目贫富液同时装车工程施工时发生着火事故，事故造成 7 人死亡，2 人重伤，直接经济损失 2029.30万某某。

　　XX LNG 公司检维修中心仪表操作员在没有其他仪表工程师的监护情况下，进入工程师站，独自进行操作，直接引起火灾，涉嫌重大责任事故罪（指在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的行为），被XX市人民检察院批准逮捕。

　　中石化中原石油局天然气技服中心、XXLNG公司、中石化十建、河南鸿誉、中石化XX工程、XX越洋等单位分别以违反仪表联锁保护系统管理规定、对高风险作业危害分析及安全风险辨识不足、违法分包、施工方案审查不严、未现场监理等原因，违反《安全生产法》而被行政处罚。

　　警钟长鸣！从安全管理规定的制定，到安全管理责任的落实，每一个安全管理环节的疏漏，都可能导致事故的发生，燃气企业、LNG企业均应重视安全管理！

2020年11月2日，事故现场。

　　11月2日，事故现场。

　　调查报告显示：经调查认定，XX LNG 公司“11·2”着火事故是一起在实施二期工程项目贫富液同时装车工程 LNG 储罐低压泵出口总管动火作业施工过程中发生的 LNG 喷出着火的较大生产安全责任事故。事故原因分析如下：

　　一、直接原因

　　事故直接原因是，在实施二期工程项目过程中，隔离阀门开启，低压外输汇管中的LNG（液化天然气）从切割开的管口中喷出，LNG雾化气团与空气的混合气体遇可能的点火能量产生燃烧。

　　二、间接原因

　　事故间接原因包括阀门隔离方式不当、仪表工程师未按规定执行仪表联锁审批程序和操作程序、动火施工作业条件确认不充分、安全风险意识与管控不到位、“ 小业主大承包 ” 的劳动生产组织模式使安全生产管理责任落实不到位、承包商管理不到位等。

　　调查报告提到，2020年11月2日上午，仪表工程师赖某某未执行仪表联锁工作票后续的审签、确认签字等一系列流程，在没有其他仪表工程师的监护情况下，进入工程师站，独自进行操作。11时44分48秒，赖某某操作SIS系统对0301-XV-2001阀门进行强制关闭操作，随即0301-XV-2001阀门开启，LNG开始喷射而出。11时45分00秒阀门全开。LNG 喷射出后约10秒，TK-02 储罐罐前平台起火。LNG 发生喷射着火时TK-02储罐罐前平台有梁某等8人，罐顶有田某1人。

　　调查报告称，该起事故中，中石化中原石油局天然气技服中心 、XXLNG公司、中石化十建、河南鸿誉、四川益同 、中石化XX工程 、XX越洋存在违法违规和违章情况。其中，中石化中原石油局天然气技服中心违反仪表联锁保护系统管理规定，未按规定严格执行仪表联锁审批程序，仪表工程师赖某某在联锁作业票还未完成审批、没有监护人的情况下，进行联锁强制作业。

　　报告还提到，事故信息报送存在问题。事故发生后，XX LNG 公司在受伤人员尚未全部搜救出来、失联人员尚未找到的情况下， 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 达作业现场。XX LNG 公司到达施工现场的人员有生产运行部副主任宋某某，接收站运行处工艺工程师梁某某(当天工作安全分 析组长)，设备工程师杨某某、卢某某，3 名消防队员舒某某、 周某某、张某某负责监火。施工方人员有总承包项目副经理孙某某，管工陈某某、郭某某，焊工陈某某、程某某，普工谢某某、陈某某，施工监护庞某某，除孙某某为中石化十建人员外，其余均为安装分包单位河南鸿誉人员。还有四川益安.同全监理吴某某。梁 持、杨某某确定可燃气体采样点，卢某某协助唐某某进行采样。

　　9 时 30分左右，XX LNG 公司接收站运行处主任袁某某、 XX LNG 公司安全总监陈某某到达作业现场。孙某某检查完施工准备工作后离开现场。气体采样结果合格(LEL10%以下合 格)，LEL 为 9.36%，梁某某在用火作业许可证上签字。

　　9 时 45 分左右，袁某某、陈某某依次在用火作业许可证上签字，随后两人离开现场去参加 10时召开的例行调度会，在临行时交代再次进行吹扫，让可燃气体含量更低并汇报。

　　10时，接收站调度会召开，参加人员包括陈某某、袁某某、 接收站运行处副主任宋某某、接收站调度张某某(当日主调)等 人。

　　10时某某，宋某某因其他工作离开 TK-02 储罐返回办公区。11 时左右，气体采样合格数值为 LEL3.82%。

　　11 时 14 分，唐某某在现场填写采样分析结果、签字后离开。

　　庞某某稍早一些先行离开。几分钟后，卢某某也离XX台，下到地面时发现施工人员开始作业。作业管道第一道口切割 50%左右 后，陈某某叫陈某某、程某某、谢某某、陈某某先回去吃饭，4 人便 一起离开。

　　11 时 20分左右，宋某某返回作业平台，发现作业管道靠近罐体一侧已经切割完毕。

　　11 时某某，调度会结束，袁某某、宋某某、张某某等人分别回到办公室。

　　11 时 30分左右，宋某某收到梁某某对讲机呼叫，询问强制关闭阀门的仪表联锁工作票办理执行情况。宋某某随后拿仪表联锁工作票到调度室交给张某某办理，便返回自己办公室。

　　11 时 37 分，张某某电话联系接收站检维修中心仪表工程师崔某某，要求崔某某拿票交给检维修中心主任雷江开签字。

　　11 时 40分，宋某某电话催促崔某某尽快办理仪表联锁工作票，崔某某当时正在吃饭，便交待旁边的赖晓林去调度室拿票。赖晓林到达调度室，从张某某处拿到仪表联锁作业票，出门后在走廊遇到宋某某。宋某某催促赖晓林赶快办理。赖晓林未执行仪表联锁 工作票后续的审签、确认签字等一系列流程，在没有其他仪表工程师的监护情况下，进入工程师站(宋某某也一同进入)，独自进行操作。

　　大约 11 时 44 分，宋某某骑自行车离开现场。

　　11 时 44 分 48 秒(以下事件时间统一以罐区 SIS 系统时钟为基准)，赖晓林操作 SIS 系统对0301-XV-2001 阀门进行强制关闭操作，随即0301-XV-2001 阀门开启，LNG 开始喷射而出。11 时 45 分00秒阀门全开。

　　LNG 喷射出后约 10秒，TK-02 储罐罐前平台起火。

　　11 时 51 分 59 秒，0301-XV-2001 阀门失电关闭(事后调查发现为阀门控制回路电缆正端对地短路，机柜内对应回路保险熔断导致失电)。TK-02 储罐罐前明火随阀门关闭熄灭。

　　LNG 发生喷射着火时 TK-02 储罐罐前平台有梁某某、杨某某、 陈某某、郭某某、吴某某、舒某某、张某某、周某某等 8 人，罐顶有田某某 1 人。

　　附：事故调查报告全文

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