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表1：基本医疗保险单位参保信息登记表

□新参保登记 □暂停登记 □注销登记 □拆分合并分立



单位名称





现统一社会

信用代码



原统一社会

信用代码





通讯地址





单位性质





法定代表人

姓名



联系电话







身份证件号码





开户银行



户名





银行帐号





经办

人员

姓名



所在部门







手机

号码



联系电话





参保

险种

□职工基本医疗保险 □生育保险

□补充医疗保险 □其他（ ）



机关事业单位及社会团体填报以下信息



经费来源



主管部门





最新核编人数（含纪检、军转）



退休人数





机关在编

人数



公务员

人数



后勤服务

人数





参公在编

人数



事业在编人数





单位声明

本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。

单位（盖章） 年 月 日



经办机构

意见

□经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。

经审核，同意申报单位办理以下社会保险登记：

□职工基本医疗保险 □生育保险

□补充医疗保险 □其他（ ）

经办人签字： 经办机构（盖章） 年 月 日



表2：职工基本医疗保险参保登记表

单位名称（公章） 单位编码： 险种： □灵活就业人员

序号



姓名

身份证

件类型



身份证件号码

申报工资

（元/月）

变更类别



手机号码



备注













增加

中断

终止

恢复

在职转

退休

统筹区内

转移









1





























2





























3





























4



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5

















6

















单位经办人

（签章）



单位意见

（盖章）



经办机构意见





备注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位信息

 表7：职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表

支取人签字： 年 月 日

参保人基本情况



姓 名



身份证件号码





支取原因

□死亡 □出国定居 □主动放弃 □其他



工作单位





账户号码





开户行





继承人（代表人）基本情况



姓 名



与参保人关系





身份证件号码



联系电话





常住地址



工作单位





账户号码





开户行







经协商，由 代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。

签字：

年 月 日



被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写）



姓名



身份证件号码



联系电话





备注





 备案编号：

表 15：个人承诺书（样式）

本人 （身份证件号码： ）， 办理 业务。因个人原因 无法提供 证明，本人保证 符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效， 由此产生的一切法律责任均由本人承担。

联系电话：

通讯地址：

承诺人（签名、指印）：

年 月 日

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