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表1：基本医疗保险单位参保信息登记表

□新参保登记 □暂停登记 □注销登记 □拆分合并分立



单位名称





现统一社会

信用代码



原统一社会

信用代码





通讯地址





单位性质





法定代表人

姓名



联系电话







身份证件号码





开户银行



户名





银行帐号





经办

人员

姓名



所在部门







手机

号码



联系电话





参保

险种

□职工基本医疗保险 □生育保险

□补充医疗保险 □其他（ ）



机关事业单位及社会团体填报以下信息



经费来源



主管部门





最新核编人数（含纪检、军转）



退休人数





机关在编

人数



公务员

人数



后勤服务

人数





参公在编

人数



事业在编人数





单位声明

本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。

单位（盖章） 年 月 日



经办机构

意见

□经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。

经审核，同意申报单位办理以下社会保险登记：

□职工基本医疗保险 □生育保险

□补充医疗保险 □其他（ ）

经办人签字： 经办机构（盖章） 年 月 日



表2：职工基本医疗保险参保登记表

单位名称（公章） 单位编码： 险种： □灵活就业人员

序号



姓名

身份证

件类型



身份证件号码

申报工资

（元/月）

变更类别



手机号码



备注













增加

中断

终止

恢复

在职转

退休

统筹区内

转移









1





























2





























3





























4





























5





























6





























7





























8





























9



























注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码。

填报人： 联系电话： 经办机构经办人： 年 月 日

表4：基本医疗保险参保单位信息变更登记表

单位编码： 填表日期：

原登记事项

变更事项



单位名称

单位名称



住所（地址）

住所（地址）



单位类型

单位类型



法定代表人

（负责人）

姓名



姓名







身份证件号码



身份证件号码







联系电话



联系电话





缴费单位

经办人

姓名



姓名







联系电话



联系电话





开户银行

账号



账号







开户行



开户行





其他











备注



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本人 （身份证件号码： ）， 办理 业务。因个人原因 无法提供 证明，本人保证 符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效， 由此产生的一切法律责任均由本人承担。

联系电话：

通讯地址：

承诺人（签名、指印）：

年 月 日

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