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市政设施建设类审批表

编号：

申请单位

（盖章）

xxxxxxxx

申请时间

xx年xx月xx日



单位地址

xx市xx社区xx街道xx号

联系电话

13xxxx



法定代表人

陈xx

领证人

黄xx



占用、挖掘地点

xx路



占用、挖掘时间

xx年xx月xx日- xx年xx月xx日





申

请

事

项

及

理

由

因工程建设需要（自来水管道埋设、开口 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 部门

意见



负责人（盖章）： 年 月 日





建设

行政

主管

部门

审批

意见



建设行政主管部门（盖章）

负责人（盖章）： 年 月 日





附

件





注：本表一式三份

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