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***疫情防控教职工健康档案

建档日期： 2022 年 4 月 15 日

1. 基础健康档案

教职工家庭成员基本信息

姓名



性别



民族



出生年月

 年 月 日





安康码颜色



现住址：

 市 县（区） 小区（街道） 单元 号





姓名



关系



联系电话



工作单位



是否

同住







姓名



关系



联系电话



工作单位



是否

同住







姓名



关系



联系电话



工作单位



是否

同住







姓名



关系



联系电话



工作单位



是否

同住







姓名



关系



联系电话



工作单位



是否

同住





新冠肺炎感染及高危因素

高危因素

有无

情况





曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染







近14天以来与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史







近14天以来与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有次密切接触史







近14天以来，有颍上县外中、高风险返颍和谢某某、古城、十八里铺镇、盛某某等中、高风险疫情地区的旅居史







是否是 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。



4月18日















4月19日















4月20日















4月21日















4月22日















4月23日















4月24日















4月25日















4月26日















4月27日















4月28日















4月29日















4月30日















5月1日















5月2日















5月3日















5月4日















5月5日















5月6日















5月7日















5月8日















5月9日















5月10日















要求：1.非必要不走动；2.如：密接、次密接、时空伴随者、黄某某、红码及时向学校汇报；3.家庭成员如有隔离人员、返颍人员及时向学校具办人员汇报并向家庭所在社区报备。4.上表日期不够，可自主增加行和日期，时间顺延。

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