7、侧板及顶板模板安装报审、报验表
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B7
侧板及顶板模板安装 报审、报验表
工程某某：XX市XX区黑臭水体治理系统性优化建设项目工程(EPC)总承包项目 编号：
致： **_* （项目监理机构）
我方已完成 XX港溢水箱涵第四节侧板及顶板 模板安装 工作，经自检合格，请予以审查或验收。
附件：□隐蔽工程质量检验资料
? 检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其他
施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）
年 月 日
审查意见：
项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式四份，项 目监理机构、施工单位、城建档案管理机构各一份。
G2-15
构筑物模板施工检验批质量验收记录
GB50141—2008
工 程 名 称
XX市XX区黑臭水体治理系统性优化建设项目工程(EPC)总承包项目
施 工 单 位
*_**
单位工程某某
给排水构筑物
分部工程某某
现浇混凝土结构
分项工程某某
顶板(模板)
验 收 部 位
XX港溢水箱涵第四节侧板及顶板
工 程 数 量
23米
项目经理
刘某某
技术负责人
周某某
制 表 人
唐某某
施工负责人
陈某某
质量检验员
石某某
交 方 班 组
/
接方某某
/
检验日期
检 查 项 目
质量要求
或允许偏差（mm）
检 查 结 果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
应测点数
合格
点数
合格率 %
主控项目
1
模板及其支架
承载力
承载力满足浇筑混凝土时的承载能力、刚度和稳定性要求，且应安装牢固
承载力满足浇筑混凝土时的承载能力、刚度和稳定性要求，且应安装牢固
2
模板安装位置
模板安装位置正确、拼缝紧密不漏浆；对拉螺栓、垫块等安装稳固；模板上的预埋件、预留孔洞不得遗漏，且安装牢固
模板安装位置正确、拼缝紧密不漏浆；对拉螺栓、垫块等安装稳固；模板上的预埋件、预留孔洞无遗漏，且安装牢固
3
模板清洁
脱模剂涂刷
模板清洁、脱模剂涂刷均匀，钢筋和混凝土接茬处无污渍
模板清洁、脱模剂涂刷均匀，钢筋和混凝土接茬处无污渍
一般项目
1
模板清理
浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干净；钢模板板面不应有明显锈渍
模板内无杂物
2
清水模板
对清水混凝土工程及装饰混凝土工程，应使用能达到设计效果的模板
3
整体现浇混凝土水处理构筑物模板安装
相邻板差
2
0
1
2
1
1
3
6
5
83.3
4
表面平整度
3
1
3
1
3
2
1
6
6
100
5
高程
±5
5
4
2
5
1
-2
6
6
100
续上页
检 查 项 目
质量要求或允许偏差（mm）
检查某某/实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
应测点数
合格
点数
合格率%
6
垂直度
池 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 年 月 日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
注:主控项目、一般项目检查某某，需用语言描述的项，应按GB50141-2008的要求详实描述；主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查某某栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），将该表作为本表的附页。
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