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XX***学生专业实习信息统计表

姓 名



性 别



学 号





年 级



专 业



班 级





实习时间



实习单位





个 人

联系方式



实习期间

联系方式





实习单位

地 址





实习单位

联 系 人



联系方式





学生实习

期间住址





家长知情

证 明

对学生实习期间工作和生活安排情况，本人已知情，并同意学生在此单位进行实习。

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ，不从事违法犯罪活动；认真遵守实习单位要求，服从实习单位管理，不进行违反实习单位规定的活动。

本人明确保证认真遵守以上安全管理规定。若因违反以上规定造成任何事故，本人愿意承担一切责任。

学生签字：



备注





填表说明：本表可在进入实习单位后填写，并邮寄回学校。实习单位联系人及联系方式，填写实习单位指导人即可。学生实习期间住址，要求精确到门牌号。家长签字处由学生家长签字证明已知情，并填写签字人联系方式。学生实习期间，将由实习指导老师对填写的家长联系方式进行核对。

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