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居家和社区养老需求调查问卷

尊敬的老人家：

您好!为了全面落实开展*_**养老工作，详细了解各位爷爷、奶奶的养老需求，天同居家养老服务中心特开展此次调查。请您认为合适的选项上打“√”或者在“ ”填上适当的内容，您所作答的内容将进行保密处理，请您放心作答。

1、您的年龄 岁

2、您的教育程度：(不识字 (小学 (初中 (高中/中专 (大专及以上

3、您现在居住的房子是：(商品房 (房改房 (租赁房 (廉租房 (其它

4、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】 (父母 (配偶 (子女

(儿媳或女婿 (（外）孙子孙女 (其它亲戚 (自己一个人居住

5、请问您个人每月的总收入是多少： (5000元以上 (4000-4999元

(3000-3999元 (2000-2999元 (1000-1999元 (1000元以下

6、您收入的来源有哪些【可多选】：

(离退休费 (基本养老保险金 (务工收入或自己创收 (子女赡养

(政府救助、集体救助 (企业养老金补贴 (其它（请注明）

7、您觉得您现在的生活自理能力是：(完全自理 (部分自理 (不能自理 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 针灸

(上门打针、输液 (家庭体检 (其它（请注明） (以上都不需要

4、根据您现在的状况，您觉得您需要哪些照料服务:【可多选】

(日间照料 (临时托养（24小时全天候） (喘息服务 (长期住养

(居家护理照料 (养老院 (其他 (以上都不需要

5、您对哪些社区活动比较有兴趣：【可多选】

(茶话会 (健康讲座 (义诊 (义剪 (联欢会 (保健 (运动 (养生操

(生日会 (游园会 (社区宣传 (其它（请注明） (以上都不感兴趣

6、您可能参加哪些老年大学兴趣班：【可多选】

(电脑 (书法 (绘画 (舞蹈 (戏曲 (歌咏 (时装 (瑜伽 (摄影

(手工 (志愿者培训 (公益服务 (（请注明） (以上都不感觉兴趣

作答完毕，祝您身体健康，万事如意！方便的话留下您的联系方式！

受访者姓名： 受访者电话：

居住地址： 社区 里（小区） 栋 号

访问员姓名： 访问时间： 年 月 日

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