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附件1-2

毕节市幼儿园班主任老师访谈排查学生记录表



学校名称： 班级： 班主任姓名：



序号

时间

地点

姓名

性别

访谈排查内容













学生自我保护意识1.学生是否知晓隐私部位和自我保护相关知识；2.是否知晓如何防范侵害行为，遇到侵害后是否知晓如何应对等。

 校园内访谈排查内容

1.在校内是否受到他人的侮辱、威胁等；2.在校内是否受到异性的猥亵等侵害行为；3.学校教师、保安、工勤人员等教职员工是否有侵害自己的动机或行为。

 校园外访谈排查内容1.在校外是否受到他人的侮辱、威胁等，是否受到异性猥亵等侵害行为；2.在上、放学路上、其他途中是否被陌生人尾随、跟踪，存在不安全因素等。

家庭因素安全隐患1.居住环境是否存在安全隐患；2.在家庭里是否存在监护缺失；3.是否存在有人对你施加暴力、威胁，让你身心受到伤害等；4.在家庭中是否存在其他安全隐患。

心理健康

学生是否存在心理异常现象













访 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 单的自我保护方法。

 校园内安全隐患校内男教职工（教师、保安、工勤人员等）是否有侵害（语言暴力、侮辱、猥亵等）自己的动机和行为。

 校园外安全隐患1.在校外是否知道与陌生人保持距离2.在校外是否受到异性方面的侮辱、威胁；3.在校外是否受到异性的猥亵等侵害行为；4.在放学回家途中或者来校途中是否被异性尾随、跟踪，存在不安全因素等。

家庭因素安全隐患在家庭是否受到来自家长、监护人、亲戚、邻居等方面的暴力、威胁、猥亵，身心受到伤害等。

心理健康

学生是否存在心理异常现象。













辅导排查情况：













辅导排查情况：













辅导排查情况：













辅导排查情况：













辅导排查情况：



注：1.辅导排查“时间”一栏精确到时、分；2.辅导排查必须在相对独立、封闭的场所进行“一对一辅导排查”，发现女学生存在安全隐患等问题，及时向校领导和上级有关部门报告；3、“辅导排查情况”一栏，填写发现的问题及发现问题的处置情况，如没有发现问题填“未发现问题”；4.表中辅导排查内容仅供参考，访谈教师可根据被访谈学生的实际情况拓展或选择合适的内容进行辅导排查。



附件1-5

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