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XX市建筑施工特种作业操作资格证书延期申请表

准考证号： 受理日期：

申请人姓名



性 别



一寸

照片



身份证号







平安卡卡号







联系电话







原资格证书

记录情况

证书编号







工种类别







发证日期





用人单位对持证人档案管理记录情况（勾选以下选项）



1、持证人是否对生产安全事故 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 年 月 日



申告事项

本人如实申告,不具有下列疾病或情况: 高血压、器质性心脏病、精神病、癫病、震颤麻痹、癔病、影响肢体活动的神经系统疾病;吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品尚未解除。

签字:





温馨提示延期前应按规定参加特种作业人员继续教育并由本人提供以下资料:

1、身份证复印件;2、近三个月内经二级乙等以上医院体检合格证明。

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