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新冠肺炎疫情防控健康申报个人承诺书

填报日期： 年 月 日

姓 名



性别



身份证号码





原单位及职务





现居住地

省区 （市、县） 街道（乡镇） 街（巷） 号



手机号码





一、报到前14天内本人有无：（在后面打√）

①发热、寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、乏力、肌肉酸痛、气促、呼吸困难、胸 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ）

有此情况请简单描述：



最近14天内核酸检测记录： 次，最近1次检测日期： 年 月 日



本人承诺：

以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人承担一切法律责任和相应后果。

承诺人（签名）：



说明：此表由个人填写，填完后交报到处。举办方留存备查。

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