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编 号
*_**
服务领域：
机构名称：
项目名称：
社 工：
督 导：
个案周期： 目 录
个案工作接案记录表............................- 1 -
个案工作预估表................................- 2 -
个案工作服务协议..............................- 3 -
个案工作计划表................................- 4 -
个案工作过程记录表............................- 5 -
个案工作评估表................................- 6 -
个案工作结案表................................- 8 -
个案回访表....................................- 9 - 个案工作接案记录表
服务对象姓名
社会工作者姓名
个案编号
日期、时段
年 月 日
时 分 —— 时 分
地点
一、服务对象来源及接受服务意愿
来源：□ 主动求助 □ 转介 □ 外展 说明：
接受服务意愿：□ 不愿意接受服务 □ 不适用 □ 愿意接受
服务说明： （不愿意接受服务或不适用请说明）
二、服务对象情况
服务对象基本信息（包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式等基本要素）
服务对象困境及需要
三、社会工作者建议
危机程度
□ 低 □ 中 □ 高
说明：
紧急服务
?需要 说明：
?不需要
社工（签名）
日期
年 月 日
项目负责人
（签名）
日期
年 月 日
- 1 - 个案工作预估表
服务对象姓名
个案编号
社会工作者姓名
一、背景资料
（一）服务对象个人的生理、心理等方面的资料
（二）服务对象所处社会环境等资料
（三）服务对象对自己及处境的感受、观念和看法
二、服务对象问题及需要分析
（一）以需求为导向，与服务对象讨论其需要、困境或问题
（二）以资源为导向，识别服务对象及其所处环境中的资源、优势与障碍
三、服务目标
四、服务内容
社工（签名）
日期
年 月 日
项目负责人
（签名）
日期
年 月 日
注：此表格请在个案工作首次接触后 5 个工作日内完成。
- 2 - 个案工作服务协议
（模板）
甲方（委托方）：
乙方（社会工作服务机构/社会工作者）：
在自愿、平等、协商一致的情况下，就甲方委托乙方提供社会工作个案服务事项订立本 协议。
第一条 服务目标
1.终极目标：挖掘生命潜能，健全人格，趋向自我实现。
2.中期目标：恢复自助能力，选择适当生活。
3.具体目标：解决具体困难，选择适当生活。
（根据具体情况，制定各个阶段的目标）
第二条 服务内容
第三条 双方责权规定
1.乙方应严格遵守社会工作职业伦理守则，确保服务的质量。
2.乙方保证以真诚的态度接纳甲方，为甲方服务，乙方应尊重甲方的社会文化习 俗和价值观念，尊重甲方的自决权。
3.乙方应认真制定各阶段的服务目标及服务内容，并在与甲方的共同努力下逐步 实现。
4.乙方要严格遵守保密原则。未经甲方同意或允许，乙方不得透漏涉及甲方的个 人身份资料和其他可能危害服务对象权益的隐私信息。
5.在特别情况下必须透漏有关信 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ：
服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务 □ 是 □ 否
四、结案后回访跟进计划
社工（签名）
日期
年 月 日
服务对象（签名）
日期
年 月 日
督导（签名）
日期
年 月 日
- 8 - 个案回访表
服务对象姓名
个案编号
社会工作者姓名
接案日期
年 月 日
结案日期
年 月 日
被回访的活动参加者
回访方式（面谈/电话）
一、跟进情况
二、评估（如案主情况稳定无反复/问题已解决/需继续提供跟踪服务、如何计划）
- 9 -
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