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一、申报流程（外网申报成功后递交纸质资料至B区10号窗口：***）

/

二、申报材料

1、特殊建设工程消防验收申请表（见附件1）

2、消防查验报告（见附件2）

3、工程竣工验收报告（见附件3）

4、涉及消防的建设工程竣工图纸

注意事项：

1、内装修、改造项目的消防验收应同时提供所在建筑的消防验收合格的法律文件（所在建筑属于1998年9月1日前建成使用的，申请人不能提供消防验收合格的法律文件的，可以提交证明其投入使用时间和当时使用性质的房产证明文件）;

2、经过消防支队图审过的图纸提供消防支队签章的图，其余提供施工图审查章的图纸，图纸加盖竣工章并按照档案馆方式折叠。

3、申报人员非本单位法定代表人，应委托本单位人员进行申报并提供被委托人员身份证明文件，对违规代办消防手续的，一律不予受理。

注：上传资料为PDF格式，表格顺序不能颠倒。

附件1

特殊建设工程消防验收申请表

工程名称：XX管镇LNG加气站 （印章） 申请日期： 2020 年 10月 9 日

建设单位

*_**

联系人

李某某

联系电话

***





工程地址

XX县管某某S121省道北侧源盛***东侧



类 别

(新建 □扩建

□改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）



工程投资额（万元）

968

总建筑面积（m2）

285.71





单位类别



单位某某

资质等级

法定代表人

（身份证号）

项目负责人

（身份证号）

联系电话（移动电话和座机）



建设单位

*_**



王某某320825***9

张某某342321***5

***

***



设计单位

新地能源***

甲级

于某某******

王某某******

0316-***

0316-***



施工单位

XX县市政工程建设维修队

叁级

王某某320830***1

张某某320830***7

***

***



监理单位

**_*

甲级

徐某某320924***5

赵某某

320902***4

***

***



技术服务机构

*_**



董某某

320821***0

丁某某20802***5

***

***



《特殊建设工程消防设计审查意见书》文号（审查意见为合格的）

淮住建消审字【2020】第006号、淮住建消审字【2020】第035号



审查合格日期

2020.1.7、2020.5.11



建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需办理的）





制证日期







建筑名称

结构类型

使用性质

耐火等级

层 数

高度

（m）

长度

（m）

占地面积（m2）

建筑面积（m2）











地上

地下







地上

地下



加气站房

框架

加气站

二级

1层



3.9

27.84



177.83





加气罩棚

钢结构

加气站

二级

1层



6.0

24



107.88















































































□装饰装修

装修部位

□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他







装修面积（m2）





装修所在层数





□改变用途

使用性质



原有用途







□建筑保温

材料类别

□A □B1 □B2

保温所在层数







保温部位



保温材料





 （背面有正文）

施工过程中消防设施检测情况（如有）







系统性能测试正常

技术服务机构（印章）： 项目负责人签名： 年



月



日



建设工程竣工验收消防查验情况及意见



基本情况



合格

建设单位（印章）： 项目负责人签名： 年



月



日



经审查合格的消防设计文件实施情况



符合规范

设计单位（印章）： 项目负责人签名： 年



月



日



工程监理情况



符合规范

监理单位（印章）： 项目总监理工程师签名： 年



月



日



四、工程施工情况

质检合格

消防施工专业分包单位（印章）： 项目负责人签名： 年 月 日



施工总承包单位（印章）： 项目经理签名： 年



月



日



五、消防设施性能、系统功能联调联试情况



系统性能测试正常

技术服务机构（印章）： 项目负责人签名： 年



月



日



备注：





填 表 说 明

1．填表前建设单位、设计单位、施工单位、监理单位、建设工程消防技术服务机构应仔细阅读《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》及《建设工程质量管理条例》《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》等有关规定。

2．填表单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，并承担相应的法律后果。

3．填表单位应在申请表中注明“印章”处加盖单位公章，申请表涉及多页，需要加盖骑缝章，没有单位公章的，应由其法人或项目负责人签名（或手印）。

4．填写应打印或使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水， 字迹清楚，文字规范、文面整洁，不得涂改。

5．表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写或无相关内容的，应某某“\”。表格或文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

6．如行数和页数不够，可另加行/页（附行/页应按照文书所列项目要求制作）。

7．需提供的“许可文件”“批准文件”可为复印件，加盖公章，申请人应注明原件存放处和日期并签名确认。

8．建设单位如在施工过程中自行完成消防设施检测， 或在建设工程竣工验收消防查验时自行完成消防设施性能、系统功能联调联试，《特殊建设工程消防验收申请表》和《建设工程消防验收备案表》中“技术服务机构”一栏可由建设单位填写。

9．《特殊建设工程消防验收申请表》中“备注”一栏所填内容可包括：（1）工程是否跨行政区域等相关情况；（2） 建设工程涉及储罐、堆场的，详细阐述储罐的设置位置、总容量、设置形式、储存形式和储存物质名称，堆场的储量和储存物质名称等；（3）如本次属于再次申请验收，以前的验收的具体问题和整改情况；（4）其他相关情况。

附件2 建设工程竣工验收消防查验情况及意见

一、工程某某



工程名称

XX管镇LNG加气站

工程地址

XX县管某某S121省道北侧源盛***东侧



消防查验日期

2020.5.18

竣工验收日期

2018.5.30



工程质量监督机构

*_**

监督编号

苏某某JC(淮）第03号



工程类别

(新建 □改建 □扩建 □装饰装修 □其他



查验范围

消火栓给水系统、应急照明灯及疏散指示系统、灭火器系统



二、竣工验收（消防查验）程序



1、建设单位组织，建设、设计、施工、监理、技术服务等单位项目负责人或技术负责人成立验收组；

2、各参建单位分别汇报工程合同履约情况和在工程建设各环节执行法律、法规和工程建设消防技术标准的情况；

3、审阅各参建单位提供的消防技术档案和施工管理资料；

4、查验工程实体消防施工质量；

5、完成了工程质量监督机构提出的有关整改意见；

6、形成工程竣工验收消防查验结果意见。



三、验收组织形式



成立以建设单位项目责任人（或项目总监）为组长，各参建单位项目负责人和有关专家参加的验收组。按照验收程序进行验收。



四、消防查验结果



1、已完成经审查合格的消防工程设计文件和合同约定的各项内容；（包括： 消防车道、 救援场地和入口 的设置已完成， 消防电源和水源已开通，消防控制室、 消防水泵房和发配电机房等公共消防设施已施工完毕等）

2、有完整的消防工程技术档案、施工管理资料；（包括：涉及消防的各分部工程的质量验收记录；防火间距、消防车道、 消防救援场地和入口、建筑防爆、防火分区、安全疏散、 消防电梯等检查记录；涉及消防的建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告等）

3、工程涉及消防的各分部分项工程验收合格；施工、设计、工程监理、技术服务等单位确认工程消防质量符合有关标准；

4、消防设施性能、消防系统功能联调联试等内容的检测报告记录完整、 结论合格。



五、建设情况



本人承诺已按照国家有关法律法规及标准规范组织工程竣工验收，消防查验意见为合格。对设计使用年限内的工程质量自愿承担相应终身责任。

建设单位（印章）：

项目负责人签名： 年 月 日

身份证号：



六、经审查合格的消防设计文件实施情况



本人承诺已按照国家有关法律法规及标准规范完成工程设计并参加工程竣工验收，验收意见为合格。对设计使用年限内的工程质量自愿承担相应终身责任。

设计单位（印章）：

项目负责人签名： 年 月 日

身份证号：



七、工程监理情况



本人承诺已按照国家有关法律法规及标准规范对工程实施监理并参加工程竣工验收，验收意见为合格。对设计使用年限内的工程质量自愿承担相应终身责任。

监理单位（印章）：

项目负责人签名： 年 月 日

身份证号：



八、工程施工情况



本人承诺已按照国家有关法律法规及标准规范完成工程施工并参加工程竣工验收，消防查验意见为合格。对设计使用年限内的工程质量自愿承担相应终身责任。

消防施工专业分包单位（印章）：

项目负责人签名： 年 月 日

身份证号：

本人承诺已按照国家有关法律法规及标准规范完成工程施工并参加工程竣工验收，消防查验意见为合格。对设计使用年限内的工程质量自愿承担相应终身责任。

施工总承包单位（印章）：

项目经理签名： 年 月 日

身份证号：



九、消防设施性能、系统功能联调试情况



本人承诺消防设施性能、 消防系统功能联调联试等内容的检测报告记录完整、 结论合格，对报告的真实性、完整性负责。

技术服务机构（印章）：

项目负责人签名： 年 月 日

身份证号：



说明：

1.此表由建设单位组织各相关责任单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。有多家单位参与的应全数签字并盖章。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》、《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》，确知享有的权利和应尽的义务。

2.责任单位应如实填写各项内容，对消防工程竣工验收的真实性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

附件3

工程竣工验收报告

需提交资料清单

1、工程竣工验收报告（样表一）

2、施工许可证明文件

3、特殊建设工程消防设计审查意见书

4、消防设计文件和施工图审查意见书、施工图审查合格书

5、设计单位签署的质量合格文件（样表二）

6、施工单位签署的质量合格文件（样表三）

7、工程监理单位签署的质量合格文件（样表四）

8、消防技术服务机构提供的检测报告

9、验收人员签署的竣工验收原始文件（样表五）

10、施工单位签署的工程质量保修书（样表六）

11、特殊建设工程竣工验收消防查验记录表（样表七）样表一

工程竣工验收报告

工程名称：XX管镇LNG加气站

建设单位：*_**

(公章)

1、单位（子单位）工程竣工验收报告

工 程 概 况

工程名称

XX管镇LNG加气站



工程地址

XX县管某某S121省道北侧源盛***东侧



工程类型

□1.建筑工程;□2.设备安装工程;□3.装饰装修工程;□4.市政基础设施工程;□5.其他



结构类型

框架

市政基础

设施工程

工程类别

新建



层 数

1层



工程数量





建筑面积

285.71m2

地上285.71 m2 ；地下 m2 （其中人防面积 341.72m2 ）

施工许可证号





子 单 位

工程部位



子单位工程面积

m2

工程规划许可证号

建字第******



子单位工程开工日期



子单位工程竣工验收日期





单位工程开完工日期



单位工程竣工验收日期





单 位 名 称

法人代表

项目负责人





联系电话

联系电话



建设

单位

*_**

王某某

张某某







***

***



技术服务

单位

*_**

董某某

丁某某







***

***



设计

单位

新地能源***

于某某

王某某







0316-***

0316-***



监理

单位

**_*

徐某某

赵某某







***

***



施工

单位

XX县市政工程建设维修队

王某某

张某某







***

***



竣工验收情况及意见

竣工

验收

时间

程序

内容

和组

织形

式

 2020年3月10日由建设单位组织施工、设计、勘察、监理等单位组成了工程竣工消防验收组，并确定了各自分工，验收组依据工程竣工消防验收方案的规定，首先由各自参建的各分部汇报各自在建设过程中严格执行法律法规及工程建设强制险标准情况。验收组检查了建设、施工、监理等单位的工程技术资料及现场抽查了工程实体质量情况，最后形成一直意见，改工程质量符合设计文件、验收规范、强制性条文的约定，根据统一标准评为合格等级，同意验收。



建设单位执行基本建设程序情况

 能够严格按照建设程序履行自己的法定职责，能够积极申领规划许可证，按时交接有关规定，积极组织施工图审查、及时办理建设活动，符合国家基本建设程序。



对技术服务情况的评价

 已按照国家及江苏相关施工及验评规范对消防设施进行了检测，消防设施性能、消防系统功能联调联试等内容的检测报告记录完整、符合要求。



对设计情况的评价

 该单位能够认真履行合同约定，及时出具设计图纸，按时参加各阶段活动，及时根据实际性出具变更通知，整个建设中，能够严格执行有关法律法规和工程建设强制性标准，所提供的设计文件质量较好。



对监理情况的评价

 已按照国家及江苏工程建设消防技术标准和经消防设计审查合格或者备案的消防设计文件实施工程监理、建设工程施工工艺、隐蔽工程施工质量符合要求。



对施工情况的评价

 已按照国家及江苏工程建设消防技术标准和经消防设计审核合格或者备案的设计文件组织施工完毕，消防设施调试开通，无擅自改变消防设计进行施工，降低消防施工质量的情况。施工工艺、隐蔽工程施工质量符合要求



需整改的问题

在工程的感官方面有少许不足，经施工单位的整改已满足竣工要求。



竣工验收结论性意见

 已按要求完成设计图纸和合同约定范围内的工程，验收程序有效、质量符合有关法律法规和工程建设强制性标准，同意验收。





样表二

2、工程设计质量检查报告

工程名称

XX管镇LNG加气站

结构类型

框架/钢结构



工程地址

XX县管某某S121省道北侧源盛***东侧

建筑面积

285.713?/p>



建设单位

*_**

联系电话

***



设计单位

新地能源***

联系电话

***



监理单位

**_*

联系电话

***



施工单位

XX县市政工程建设维修队

联系电话

***



质

量

评

估

意

见



本工程实体质量 符合要求 ，工程资料 完整 。本工程所有设计图纸（含设计变更）均符合相关规范要求。本工程严格按设计图纸、设计变更施工，已完成设计文件要求内容，工程实体与施工图纸、设计变更相符，无擅自变更现象。



质

量

总

体

结

论





项目设计负责人：

年 月 日

设计单位负责人：

年 月 日

设计单位（公章）

年 月 日



样表三

3、工程竣工报告

工程名称

XX管镇LNG加气站

结构类型

框架/钢结构



工程地址

XX县管某某S121省道北侧源盛***东侧

建筑面积

285.713?/p>



建设单位

*_**

开工日期

2017年11月6日



设计单位

新地能源***

完工日期

2018年5月30日



监理单位

**_*

合同工期

45天



施工单位

XX县市政工程建设维修队

工程造价

28.5万元



竣

工

条

件

具

备

情

况

项目内容

施工单位自检情况





完成工程设计和合同约定的情况

已完成





技术档案和施工管理资料

已完成





主要建筑材料建筑构件和设备的进场实验报告（监督抽检）资料

符合要求





工程质量保修书

已签订





监督站责令整改问题 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 格设定的栏目，应逐项填写；不需填写或无相关内容的，应某某“\”。表格或文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

6．如行数和页数不够，可另加行/页（附行/页应按照文书所列项目要求制作）。

7．现场抽样查看、测量、设施及系统功能测试应符合下列要求:

（1）每一项目的抽样数量不少于 2 处，当总数不大于 2 处时，全部检查；

（2）防火间距、消防车登高操作场地、消防车道的设置及安全出口的形式和数量应全部检查。

8．消防验收现场评定符合下列条件的，结论为合格；不符合下列任意一项的，结论为不合格：

（1）现场评定内容符合经消防设计审查合格的消防设计文件；

（2）现场评定内容符合国家工程建设消防技术标准强制性条文规定的要求；

（3）有距离、高度、宽度、长度、面积、厚度等要求的内容，其与设计图纸标示的数值误差满足国家工程建设消防技术标准的要求；国家工程建设消防技术标准没有数值误差要求的，误差不超过5/，且不影响正常使用功能和消防安全；

（4）现场评定内容为消防设施性能的，满足设计文件要求 并能正常实现；

（5）现场评定内容为系统功能的，系统主要功能满足设计文件要求并能正常实现。

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