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商户法定代表人（或负责人）

信息查询及报送授权书

中国工商***：

本人 为 （下称本单位）法定代表人/负责人，因本单位向中国工商银行申请特约商户资格，本人授权中国工商银行按照中国人民银行要求通过金融信用信息基础数据库等依法设立的征信机构查询、打印、保存、使用本人征信信息等有关资料，同意中国工商银行按照国家行政机关、监管机构 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 收单业务全部结束之日为止。

本人声明，知悉并理解本授权书条款的内容。

商户法定代表人（或负责人）

签名：

年 月 日

以下内容由银行人员填写：

经办人：

复核人：

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