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附表1

检 查 资 料 清 单

本单位（医疗机构名称） ，确认已经收到《检查资料清单》，并将按该清单要求提供所需要的文件资料，保证所提供资料和信息的真实性、准确性、完整性及合法性，并保证所提供的文件资料的复印件与原件一致、副本与正本一致。

序号

资料名称

是否提交

未提交原因



1

营业执照复印件

　

　



2

医疗机构执业许可证复印件

　

　



3

医XX点协议复印件

　

　



4

基本经营情况







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18

2020年、2021年1-5月财务报表、账簿（包含电子版序时账、科目余额表）、原始凭证。







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填报单位（盖章）：

负责人签字：

年 月 日

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