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破产债权申报表

债权人编号（三位数）：

债权人名称



债权人

电话





法定代表人



法定代表人电话





代理人

(公民个人)



身份证号



代理人

电话





代理人

(律师)



律所



代理人

电话





申报债权

总额



Ⅰ本金



1普通债权









Ⅱ利息













Ⅲ违约金



2优先债权（打√）

合同约定









Ⅳ其他





法律规定





债权类别

1、业主

房某某

有无办证

是否返租

是否诉讼

是否执行





住宅















商铺















2金融借贷

3工程

4租金类

5政府税费

6其他

















基本事实





备注







债权人或其代理人签名或盖章:

年 月 日

证据目录(可另附页）

序号

证据名称

份数

证明目的

备注















































































































提交人声明：债权申 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

法定代表人： 职 务：

受委托人一： 工作单位：

职 务：

受委托人二： 工作单位：

职 务：

现委托上列受委托人在本人(本单位)与 *_**、**_*等破产清算 纠纷一案中，作为我方 债权申报、参加债权人会议 非诉讼 代理人。

代理人一： 的代理权限为：特别授权

代理人二： 的代理权限为：特别授权

（特别授权指：1、申报破产债权，代为承认、放弃、变更债权〔普通债权或优先权〕；2、参加债权人会议，代为行使赞同、反对、放弃表决权；3、代为签收送达回执、签署确认书、通知书、签到簿等）

委托人/单位（个人签字/盖章）：

年 月 日

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