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开学前两周教师健康及体温监测登记表

姓 名



身份证号





联系方式





家庭详细住址





是否为外地返焦人员

是/否

若是，是否在XX居家观察7-14天：是/否

假期间是否离开过XX

是/否



假期间有无发热、咳嗽、胸闷等不适症状

有/无



共同居住人员体温是否正常

是/否



开学前两周体温监测结果



日 期

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下午





下午





2月 19日

上午



2月 26日

上午







下午





下午





2月 20日

上午



2月 27日

上午







下午





下午





2月 21日

上午



2月 28日

上午







下午





下午







注：共同居住人员指除本人外家庭其他成员。

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