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委托编号： 检验编号：

客户填写

委托单位

名 称

**_*

联 系 人

陈某某







地 址

安某某XX镇光德村

联系电话

***







邮 编

352400

传 真







工程名称

国网安某某***XX配电抢修站





施工单位

**_*





建设单位

国网**_*安某某***





监理单位

*_**





设计单位

**_*





见证单位

*_**





见证人签名

方某某 年 月 日

证书编号

***





涂层类型

（ ）防火涂层 （ ）防腐涂层 （ ）其它：

设计涂层厚度







检测原因、抽样数量及抽样方法







检测依据

（ ）《钢结构工程施工质量验收标准》GB 50205 （ ）《钢结构现场检测技术标准》GB/T 50621

（ ）其它：

注：以上未注明日期的标准，均为最新版本，如有不同，请注明。





检测依据的选择

（ ）客户指定的检测依据 （ ）由检测单位选择相应的检测依据 （ ）其它：





样品处置

（ ）试毕取回 （ ）委托 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 年 月 日

受理单位保证检测的公正性，对检测报告负责，未经客户的书面同意，不对外披露检测结果等信息。但法律法规另有要求，或者需要履行法定责任的除外。

受理单位评审意见：能否满足客户要求？

（ ）满足 （ ）不满足

受理人签名： 年 月 日



备 注







（附页）

序号

构件名称

构件编号

检测部位

设计涂层厚度

备 注



























































































































































































































































































其它

为保证有效的进行检验工作，委托单位应当***提供下列工作条件和协作事项：

1、提供施工图纸和施工记录等相关资料；

2、提供通电、梯子等工具，凿除影响检测工作的装饰层；

3、指派辅助工人 名；

4、其它：





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