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XX省2021年1月高等教育自学考试

考生健康状况报告表

（每场考试一张，进考点时出示供查验，进入考场后交监考员）

姓名



性别



准考证号





身份证号



手机号码





常某某

住址

省市（区/县）

非XX省常住考生来苏乘坐的交通工具（飞机、高铁、轮船、自驾等）：； 班次号：； 到苏某某：月日



健

康

状

况

是否是既往感染者（确认病例或无症状感染者）。

是□ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 相应证明材料及相关报告，方可参加考试。



考

生

承

诺

郑重承诺：本人填报、提交和现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任，接受相应处理。考试期间，严格遵守考场纪律，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。

考生签名：

考试时间：2021年1月日午





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