建筑工地开（复）工申请及审核表
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附件1
XX市建筑工地开（复）工申请及审核表
（由建设单位牵头）
项目名称
建设单位
施工总包单位
监理单位
形象进度
工程地址
申报联系人及电话号码
复核内容
审核意见
备注
自查情况
项目是否组织安全生产、疫情防控自查，自查结论是否合格。
疫情防控管理
体系
是否成立疫情防控指挥部，制定疫情防控工作方案，制定疫情防控专员，落实相关责任人，职责清晰明确。
疫情防控措施
施工现场原则上只留一个出入口，是否配备体温检测仪、口罩、消毒用品等医用防护用品，严格按照卫生防疫要落实体温监测、清洁消毒等防控措施，对进出场人员进行体温检测。
进场人员管理
建设单位牵头组织施工监理等单位是否对所有进场人员，并逐一排摸和登记造册是否来自、去过、经由重点地区，是否曾与病例人员接触，实行一人一表登记。
现场封闭管理
所有出入口是否落实封闭管理要求，对进出人员进行测温登记。
防疫、安全宣传
施工现场通过张贴宣传画、教育培训等各种手段充分可选宣传防疫知识、宣贯防疫要求。
人员到岗履职
施工现场关键岗位（项目负责人、项目技术负责人、专职安全员、质量员、施工员、机械员、总监理工程师、专业监理工程师、专业监理员）已到岗，防疫专岗人员已就位、特殊工种人员持证上岗。
防疫、安全教育交底
组织作业人员进行了复工前的防疫知识培训和三级安全教育。
其他安全生产
条件
是否按照省、市关于疫情防控***《关于加强建筑工地节前停工和节后复工安全管理的通知》落实复工工作。
申请意见
年 月 日
建设单位
（项目负责人签字、单位盖章）
监理单位
（项目负责人签字、单位盖章）
施工单位
（项目负责人签字、单位盖章）
疫情防控专员和专职安全员
（签字）
审核意见
审核人签字：
日 期：
审核部门批复意见：
附件2
*_**表
（由建设单位牵头）
年 月 日
姓名
工作单位
岗位或工种
在铜居住地
身份证号
进场时间
身体状况
复工前来源地及来铜交通方式和路径
年龄
手机号码
安全教育、疫情防控培训情况
进场测温温度
是否发热
是否呼吸困难
是否乏力
是否咳痰
是否办理了健康卡
有无湖北（XX）或疫情严重地区居住、途经、旅行史
有无湖北（XX）或疫情严重地区人员接触史
家中有无湖北（XX）或疫情严重地区上学、上班返回人员
其他需要说明的情况
本人承诺上述内容真实、有效，如有弄虚作假、蓄意瞒报行为，愿承担一切责任。
承诺人（签字）： 日 期：
注：各建设、监理、施工单位自2月8日起实行日报告制度。
附件3
XX市建筑工地进场人员信息登记汇总表
（由建设单位牵头）
工地名称
项目地址
建设单位
项目
负责人
联系电话
施工单位
项目
负责人
联系电话
监理单位
项目
负责人
联系电话
工地人员数量
新进场人员数量
本地人员数量
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***
XX区住建局
王某某：*** 彭某某：***
***
***
李某某：*** 沈 飞：***
***
备 注： 1.联系人员及值班人员要认真做好电话记录，及时协调处理反映事项，遇重大情况立即向单位负责人报告； 2.联系人员需保持24小时通讯畅通； 3.各单位应执行24小时值班制度，值班人员应在指定值班地点值班，遵守值班纪律，不得擅自离岗，不得从事娱乐活动。
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