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党支部“1+1”示范共建活动申报表

共建活动名称





共建支部信息

党支部名称

党支部 类型

党支部 人数

党支部书记姓名及联系方式



















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签字： 盖章

年 月 日

学校评审意见



盖章

年 月 日



（A4纸双面打印）

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