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临沂柳青苑小学师生14天健康自测表

班级（科室）： 姓名：

日期

体温（℃）

症状





早

晚





2月3日

36.5℃

36.5℃

无



2月4日

36.5℃

36.5℃

无



2月5日

36.5℃

36.5℃

无



2月6日

36.5℃

36.5℃

无



2月7日

36.5℃

36.5℃

无



2月8日

36.5℃

36.5℃

无



2月9日

36.5℃

36.5℃

无



2月10日

36.5℃

36.5℃

无



2月11日

36.5℃

36.5℃

无



2月12日

36.5℃

36.5℃

无



2月13日

36.5℃

36.5℃

无 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 员、时间、地点：

3.到过中高风险区：□是 □否。

如是，请注明人员、时间、地点：

4.到过省外地区：□是 □否。

如是，请注明人员、时间、地点：

5.发热、咳嗽或腹泻等症状：□是 □否。

如是，请注明人员、就诊医院、时间及疾病名称：

本人承诺：以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人自愿承担一切法律责任和相应后果。

承 诺 人： 日期：

联系电话：

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