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退款协议书

顾客姓名： 性别： 年龄：

身份证号：

缴费日期： 退费项目： 退费金额：

预约渠道：

一、退款理由：

1、治疗没有达到预期效果

2、对主诊医生不满意

3、对医院服务不满意(A 咨询师；B手术医生;C美疗师;D护士；E其他）

4、自身原因(A、身体问题;B、时间问题；C、 心理问题）

5、其他原因

二、协议申明：

经双方友好协商，达成以 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 责人

其他















四、顾客收款银行卡号信息填写

备注：

1、收款人与银行卡所属人尽量一致

2、收款人与银行卡所属人不一致时，收款人必须写委托书，委托银行卡所属人办理;7-10 个工作日退还顾客账号。

收款人姓名： 身份证号：

银行名称：

银行卡号：

顾客本人签字（加盖手印）： 院方代表：

日 期： 医院签章：

日 期：

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