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***学生家庭成员外出状况跟踪表





学生姓名





班级



追踪教师及

联系电话





家庭住址





本人及家庭成员是否XX市



本人及家庭成员是否接触过疫情防控高危人员





共同生活人员姓名及电话



关系



是否出行

外出去向

出行方式

同行人员

健康状况

出行时间

















































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