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授　权　委　托　书

（自然人使用）

*_**：

 兹委托下列人员在我方与 因 纠纷引起的争议仲裁案中，作为我方仲裁活动代理人：

（1）姓名：　　　　 　工作单位：

　职务： 固定电话： 手机：

电子信箱： 传真：

　　 联系地址： 邮编：　 　代理权限：

（2）姓名：　　　　 　工作单位：

　职务： 固定电话： 手机：

电子信箱： 传真：

　　 联系地址： 邮编：　 　代理权限：

委托人： （单位盖章）

受托人： （签名或盖章）

　　　　　　　　　 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 　工作单位：

　职务： 固定电话： 手机：

电子信箱： 传真：

　　 联系地址： 邮编：　 　代理权限：

委托单位： （单位盖章）

法定代表人（负责人）： （签名或盖章）

年　　月　　日

注：须列明委托事项和具体代理权限。除特别声明外，本会视授权委托书中所列代理人有代为领取各种仲裁文书的权限。代理人或代理权限发生变更，委托单位应当书面告知本会。代理权限一栏请用正楷字填写，也可从以下列表中选择，将相应序号填写入该栏。

代理权限列表：

1、 代为提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求2、 代为进行答辩，提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁反请求3、 代为约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员4、 参加开庭审理、陈述事实及代理意见并参加调查、质证活动5、 接受调解、和解，代为签收法律文书

6、 其他（请注明）

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