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企业名称

（甲方）



企业性质



企业谫平均工资



企业主管部门























职工姓名

（乙方）



性别



出生年月



参加工作时间









月工资



职工原身份

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年 月 日

乙方意见



年 月 日

劳动部门备案



年 月 日



注：本表一式五份，甲乙双方，劳动保障行政部门，养老保险，失业保险机构各一份

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