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附件4

江西应用***学生自主实习申请表

姓 名



学 院



照片



学 号



班 级







实习

单位

名称



联系人







地址



电 话







网址





学生

家长

姓名



关系



电话







地址



其他联系人电话





申 请 原 因 及 承 诺

申请原因：

本人承诺：

签名： 年 月 日

本人电话：





家长意见（或另附）

本人已 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 日



学 院 意 见

经过调查研究， （同意或不同意） 同学申请自主实习单位。学院按要求完成实习审核及实习报告收集等工作。

负责人签字：

（盖章） 年 月 日



教务处

意见



负责人签字： 年 月 日



备 注





说明：

1.本表一式叁份，学生本人、学院、就业指导服务中心各存一份。

2.家长或单位如不能到校填写，可写好电子稿意见，扫描打印附后，并附身份证复印件或盖单位公章。

3.所有学生必须按照要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则影响成绩认定。

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