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附件4：

企业污染治理水平提升自评表

单位名称（1）（盖章）





生产经营场所地址（2）





行业类别（3）





项目环评批复文号（4）





统一社会信用代码(5)



组织机构代码/其他注册号(6)





法定代表人/实际负责人(7)



联系方式





生产工艺名称（8）

主要产品（9）

主要产品产能

计量单位













燃料使用信息 □有 □无



燃料类别

燃料名称

使用量

单位



□固体燃料 □液体燃料

□气体燃料 □其他





□吨/年

□立方米/年



涉VOCs辅料使用信息（使用涉VOCs辅料1吨/年以上填写）（10） □有 □无



辅料类别

辅料名称

使用量

单位



□涂料、漆 □胶 □有机溶剂

□油墨 □其他





□吨/年



废气 □有组织排放 □无组织排放 □无



产生废气类型

（11）

排放形式

废气污染治理设施（12）

治理工艺





□有组织排放

□无组织排放

















排放口名称（13）

执行标准名称及标准号

数量























生产废水 □有 □无



环评批复排放水量（14）

实际每日排水量

废水污染治理设施（15）

治理工艺













排放口名称

执行标准名称及标准号

排放去向（16）







□不外排

□间接排放：排入（污水处理厂名称）

□直接排放：排入（水体名称）



工业固体废物 □有 □无



是否产生一般工业固体废物

一般工业固体废物名称



去向



□是 □否



□是 □否

□贮存：□本单位/□送（单位名称）

□处置：□本单位/□送（单位名称）进行

□1.焚烧/□2.填埋/□3.其他方式处置

□利用：□本单位/□送（单位名称）



是否产生危险废物（17）

危险废物名称

去向





□是 □否



□贮存：□本单位/□送（单位名称）

□处置：□本单位/□送（单位名称）进行：

□1.焚烧/□2.填埋/□3.其他方式处置

□利用：□本单位/□送（单位名称）



其他需要说明的信息







企业自评

结论(18)





属地生态环境分局技术

审核意见（19）

（ ）一、同意自评结论，达到整治要求。

（ ）二、不同意自评结论，需开展如下第（ ）项整改工作，整改时间为 年 月 日至 年 月 日：

1、取得环境影响评价文件报批（登记）文件

2、污染物超标排放，开展污染治理设施的提升整改至稳定达标排放。

3、无组织废气排放管控整改（工业堆场、工艺废气、废水处理系统臭气）

4、开展固体废物规范化管理（一般工业固体废物、危险废物）

5、开展环境风险应急综合整治（完成突发环境事件应急预案备案，定期开展应急演练）

6、开展信息化管理建设（废水限排企业、废水零排放企业）

7、达到环境管理综合要求（排污口标志牌规范化建设、排放口规范设置、申请并取得排污许可证、取得污水排入排水管网许可证、开展自行监测及信息公开）

8、其他。

经办人： 办理日期： 年 月 日

办理部门（盖章）：



备注：

（1）按经市场监督管理部门核准的法人登记名称填写，填写时应使用规范化汉字全称，与企业（单位）盖章所使 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 》判定是否属于危险废物。

（18）指主要围绕着污染防治设施是否属于可行技术，是否有能力达到许可排放浓度，无组织管控措施是否到位，固体废物管理是否规范，排放口设置及厂区内雨污分流等措施是否规范可行等进行综合评价。企业的提升整治计划及承诺完成时间可在自评表的结论中列明。

（19）属地生态环境分局技术审核意见，由属地生态环境分局根据企业自评结论和自行监测报告，组织开展技术审核，可结合工作实际，通过聘请专家或第三方技术单位以现场核实检查等形式开展。技术审核意见需加盖公章。

（20）本表格企业须用计算机填报打印后盖章，若表格空间不够可另附页。该表一式两份，企业和属地生态环境分局各持一份备查。

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