以下为《小学心理辅导知情同意书（家长）》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。

2021***理辅导知情同意书

尊敬的家长：

您好！

我校于2021年5月-7月开展心理健康教育与心理辅导活动，期间经香江社会救助基金会、*_**合作，邀请了**_*理健康辅导专家，专家会为有相关需求的学生做心理辅导。辅导方式为两次面对面辅导、六次线上辅导。

为了保护您和孩子的权益、提升心理辅导服务质量，请您仔细阅读下列事项，并签名以确认您已知悉、认可和接纳本知情同意书所列的各项描述。

一、关于保密和保密例外情况

1. 保密

心理辅导的对象是儿童，辅导中的有关信息（包括个案记录、测验资料、信件和其他资料）均属专业信息，在严格保密的情况下进行保存，不得在任何公众场合公开。

2. 保密例外

（1）经过监护人和儿童同意可以公开的部分，并确认可公开的形式、范围；

（2）儿童的行为严重威胁到自己或他人健康或安全；

（3）儿童自身正在遭受虐待；

（4）儿童具有违反我国法律法规行为，心理咨询师作为公民不举报则可能被判定为违法犯罪时，或儿童卷入司法或行政纠纷程某某。

（5）若儿童有精神分裂症、精神障碍等严重精神疾病，而导致自知力不完整需要住院治疗时，心理咨询师会告知儿童的监护人有 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 导时间，不会回复监护人或儿童的电子邮件、QQ、电话、短信、微信等。

4. 课程结束后，心理咨询师仍然会保持适当的心理专业伦理和专业界限，并在三年内不许和儿童有任何社交层面的交往。

四、在线心理辅导

1. 在线心理辅导推荐使用的软件为QQ，或咨询师与儿童约定的视频平台。

2. 在线心理辅导的环境需要是儿童可自由表达、不受干扰的私密房间。

本心理辅导知情同意书一式四份，分别由监护人（家长）、心理咨询师、***小学、项目组织方某某。

我确认：我已读过，也明白和同意以上全部内容。请签字后并回传至董某某中心小学，心理辅导才会正式开始。

（请签名，写上日期，并保留一份。）

监护人（家长）签名：　

学生（孩子）签名：

日期：　 年 月 日

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

以上为《小学心理辅导知情同意书（家长）》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。