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服务确认单

残疾人姓名



服务时间





身份证号码



家庭地址





残疾证号码



残疾类别

及等级





联系电话



监护人





服务内容

□生活照料、护理 □生活自理能力训练 □社会适应能力辅导

□康复、运动功能训练指导 □就业指导培训



服务内容及完成情况（概括主要内容，有需要请另附详细报告）

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 □服务基本完成 □服务未完成

2、对服务人员服务的满意程度

□满意 □一般 □不满意

3、其它意见及建议：

托养对象签字

（或按手印）：

监护人签字：

日期： 年 月 日



说明：托养对象确认签字如本人不便签字可用按手印代替，监护人签字如不在现场可仅由托养对象本人确认即可。

您的确认对我们非常重要，谢谢！

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