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XX大学新冠肺炎疫情防控

流行病学调查表

本表如有涂改，须在涂改处，由涂改人手工签字

调查日期：2020年 月 日 调查地点： 调查人：

姓名



联系电话



年龄





出生日期



现住址



性别





家属姓名



身份证号





所在单位及职业





户籍地址



办公室主任姓名电话





症状

发热：是（ ）否（ ） 咳嗽：是（ ）否（ ）

呕吐：是（ ）否（ ） 腹泻：是（ ）否（ ）

其它：



既往病史



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2.拨打120转诊指定发热门诊就诊并密切随访及时汇报：( )





3.家长自驾或学校专车送到定点发热门诊就诊并密切随访及时汇报：( )





4.家长自驾或学校专车送到定点医疗机构就诊并密切随访及时汇报：( )





被调查人（手工签字）： 被调查日期：2020年 月 日

特别提醒：当您签字确认后，本调查表将长期留存，作为今后追溯、追责的依据。请再次确定您所填、选的内容完全属实且准确。

填表说明：前五行所有信息均填写被调查人本人信息。最后的“处置”项由工作人员填写，被调查人请勿填写。

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