妇产科学整理
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妇产科学整理—银河剑客2S版
第一章 绪论
1. 妇产科学：是专门研究女性特有的生理，病理变化以及生殖调控的一门临床科学，包括妇科学（非孕期生殖系统的生理和病理改变，诊断，处理），产科学（女性妊娠期，分娩期，产褥期全过程，并对孕产妇，胎儿，新生儿的……）和计划生育三大部分。
第二章 女性生殖系统解剖
1. 女性外生殖器：生殖器官的外露部分，位于两股内侧间，前为耻骨联合，后为会阴，包括阴阜（fu），大阴唇，小阴唇，阴蒂和阴道前庭，统称为外阴。
2. 女性内生殖器：阴道，子宫，输卵管，卵巢。
（1）阴道穹隆：宫颈与阴道间的圆周状隐窝，分前后左右四部，后穹隆最深，与盆腔最低的直肠子宫陷凹紧密相邻，可作穿刺引流；
（2）子宫：[祝澹XXXXX谀げ悖〔悖げ?mdash;膀胱子宫陷凹，直肠子宫陷凹），宫颈（宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位），宫某某（宫底两侧）。宫体与宫颈之间最狭窄部分为子宫峡部（上端：解剖学内口；下端：组织学内口）；
（3）宫颈管，宫颈外口（未产圆已产横裂），宫颈阴道上部，宫颈阴道部；
（4）子宫韧带：圆韧带（维持前倾），阔韧带（外1/3移行为骨盆漏斗韧带（卵巢悬韧带），内侧与宫某某阔韧带稍增厚为卵巢固有韧带。限制向两侧倾斜），主韧带（又宫颈横韧带固定宫颈，防止子宫下垂），[救痛ㄏ蚝笙蛏锨Ｒ蔽肿庸扒悖?/p>
（5）输卵管：由内向外：间质部（官腔最窄！！！），峡部，壶腹部，伞部/漏斗部；
3. 动脉：卵巢A，子宫(2cm)A，阴道A，阴部内A（No1为腹主A发出，其他为髂内A前干分支）；
4. 神经：外：会阴神经，阴蒂神经，肛门神经；内：卵巢神经丛，骶前神经丛；
5. （1）骨盆：骶骨+尾骨+左右两髋骨（髂骨，坐骨，耻骨）；关节：趾骨联合，骶髂关节，骶尾关节；韧带：骶结节韧带，骶棘韧带；
（2）分类：女型（most），扁平型，类人猿型，男型（漏斗型，坐骨棘突出）；
（3）骨盆的分界：以耻骨联合上缘，髂耻缘及骶岬上缘为界限，分为真骨盆（big）和假骨盆（small）。坐骨棘—真骨盆中部，连线长短衡量中骨盆大小的重要径线，分娩衡量胎先露下降程度的总要标识。
6. 邻近器官： 尿道，膀胱，输尿管，直肠，阑尾。
女性生殖系统生理
1. 妇女一生7阶段：胎儿期，新生儿期，儿童期，青春期，性成熟期，绝经过渡期，绝经后期；各阶段具有不同的生理特征，其中以生殖系统的变化最显著。女性第二性征的最初特征：乳房发育，是女性青春期发动的标志。
2. hCG：人绒毛膜促性腺激素 FSH：卵泡刺激素 E：雌性激素
LH：黄某某生成素 PRL：催乳素
3. 月经：指伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律的月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。（暗红不凝；初潮13—14y；3-7d，30-50ml，>80过多；
（1）症状：无特殊不适；
（2）一个月经周期：出血的第一日为月经周期的开始，相邻两次月经的第一日的时间间隔。
4. 卵巢功能★：1.产生卵子并排卵的生殖功能 2.产生性激素的内分泌功能
卵巢周期：从青春期开始到绝经前，卵巢在形态功能上发生周期性变化
（1）卵巢生殖功能的周期变化：1卵泡的发育及成熟（一生只有400-500个发育成熟并排卵）：始基卵泡，窦前卵泡，窦状卵泡，成熟卵泡（胚胎→青春期，卵泡的发育不依赖促性腺激素）；2排卵（下次M前14日）；3.黄某某形成（排卵后7-8d高峰，14d萎缩，排卵日-月经来潮为黄某某14d）及退化（白某某）；
（2）卵巢内分泌功能的周期性变化：雌激素、孕激素、雄激素
①性激素生物合成★：胆固醇→孕烯醇酮→Δ5-3β羟化途径（17α－羟孕烯醇酮→脱氢表雄酮）or Δ4 -3 酮途径（孕酮→17α－羟孕酮）→雄烯二酮→睾酮→雌二醇→雌酮；
②激素的周期性变化：（下丘脑-垂体-卵巢轴）
1促卵泡素（FSH）：排卵前24h ；持续24h；月经前
2促黄某某生成素（LH）：排卵前24h ；月经前
3.雌激素（E）：排卵前（第一高峰）；排卵后7～8d（低于第一峰的第二高峰）；月经前（将至最低）
4孕激素（P）：排卵后7～8d ；月经前
（3）卵巢性激素生理作用：（无问答）
雌激素
孕激素
子宫平滑肌
肥大增生，收缩
松弛
内膜
增生
分泌
宫颈
松弛，分泌增加，变稀
闭合，分泌减少，变稠
输卵管
加强收缩
抑制收缩
阴道上皮
增生角化变厚
脱落
乳腺
腺管增生
腺泡发育
卵泡发育
卵泡发育
下丘脑
+
-
水钠储溜
促进
减少
代谢
骨代谢，脂代谢
体温
BBT升高0.3-0.5℃ （临床上可判断排卵日期的标志）
基础体温0.3~0.5℃；双向体温（基础体温曲线波动）：排卵；单向体温：不排卵
5. 子宫内膜及其他生殖器的周期调节：（子宫内膜：基底层，功能层；）
增殖期：第5-14d（早中晚），分泌期：15-28d（早中晚），月经期1-4d；
6. 月经周期调节：大量雌激素：抑制下丘脑分泌FSH-RH（-）；兴奋下丘脑分泌LH-RH（+）；
大量的孕激素：抑制下丘脑分泌LH-RH（-）。
第四章 妊娠生理
第一节 受精及受精卵发育，输送与着床
1. 妊娠：胚胎（8w）和胎儿在母体内发育成长的过程。全过程：38w（末次月经的第一天），开始-成熟卵子受精；终止-胎儿及附属物娩出；
2. 受精：1.精子获能（子宫腔，输卵管腔）2. 受精（壶腹部，峡部，排卵后12h持续24h）3.顶体反应：头部释放顶体酶，溶解放射冠，透明带。4.透明带反应：溶酶体酶，透明带结构改变，阻止其他精子进入——保证人类单精子受精；
3. 受精卵输送过程：72h桑椹胚16→4d早期胚泡入宫腔→5，6d晚期胚泡→6，7d着床植入
受精卵着床：定位，黏附，穿透 （条件：1.透明带消失 2.胚泡细胞滋养层细胞分化出合体滋养细胞 3.胚泡和子宫内膜同步发育，功能协调 4.足够的孕酮 及子宫有敏感期允许着床——早孕因子防止排斥）
4. 底蜕膜，包某某，真蜕膜；
第二节 胚胎，胎儿发育特征，胎儿生理特点
胚胎：受精后8w的人胚；胎儿：受精后9w起；
16w4m性别胎动；20w5m胎心音；32w8m护理存活；36w9m啼哭吸吮良好；40w10m哭声亮吸吮强很好存活，外观XX毳毛纹理睾丸已降阴唇良好；50cm3.4kg；
3. 解剖学：脐静脉 1条；脐动脉 2条；动脉导管→动脉韧带
血循环：胎儿体内无纯动脉血，重要器官的血含氧量多。
第三节 胎儿附属物
1. 附属物：胎盘，胎膜（绒毛膜+羊膜），脐带（体蒂是脐带的始基），羊水
2．胎盘：羊膜，叶状绒毛膜（胚外中胚层+滋养层=绒毛膜，与底蜕膜相接触—叶状绒毛膜；母儿血液交换在胎儿小叶绒毛膜进行，胎儿血与母体血液不相通；绒毛间隙物质交换，滋养层基膜-胎盘屏障作用），底蜕膜。
3. 胎盘功能★：1.气体交换 2.营养物质供应（葡/易；氨/主；脂肪酸/简；电，vit/主；将复杂化合物分解成简单物质，将简单物质合成给胎儿）3.排除胎儿的代谢产物（肌酐尿素）； 4.防御功能（IgG）5.合成功能：激素和酶。蛋白激素：人绒毛膜促性腺激素hCG，人胎盘生乳素HPL，甾类激素：雌激素，孕激素；缩宫素酶and耐热碱性磷酸酶；细胞因子生长因子；
（1）hCG：着床在母血中检测出；妊娠8-10w（2m）高峰持续10d产后2w消失；诊断早孕最敏感的方法；
（2）HPL：妊娠34-36w（9m）高峰直至分娩；
（3）P：早期卵巢妊娠黄某某，妊娠8-10w主要为合体滋养细胞产生；
4. 羊水来源：早期，母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液；中期后，胎儿尿液；晚期，肺参与合成（吞咽）。（38w1000L足月0.8L，保护胎儿保护母体）
5. 母体变化★：
子宫：1.宫体：逐渐变大变软2.子宫峡部：变软，拉长变薄临床变为子宫下段3.宫颈：水肿，肥大，蓝紫色变软→临产时变短，扩张。
乳房：妊娠期无乳汁分泌（P，E抑制），正式泌乳于新生儿吸吮乳头时；
血液：妊娠6~8w开始增加，32~34w达到高峰。血红蛋白110g/L。血液处于高凝状态。
泌尿：孕妇饭后出现生理性糖尿。
妊娠诊断
妊娠三期：13周末之前为早期妊娠；第14~27周为中期妊娠；第28周以及后晚期妊娠。
1. 早期妊娠的诊断
体征症状：1.停经：早孕最早的症状，但不是特有症状
2.早孕反应：停经6周左右出现畏寒，头晕，流涎，乏力，嗜睡，食欲缺乏，喜食酸物，厌恶油腻，恶心，晨起呕吐等。12周左右消失。
3.尿频：膀胱受到压迫。
4.乳房变化：蒙氏结节：乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节
5.妇科检查：黑加征：阴道粘膜子宫颈阴道部充血呈紫蓝色，子宫峡部极软，感觉宫颈宫体之间相似不相连。
辅助检查： 1.妊娠试验（β-hCG增高，放免法自母体血清测出）；2.超声检查： B超确诊（最早于5周见胚胎妊娠环，若有血管搏动确诊宫内妊娠，活胎） 3.宫颈粘液检查 4.基础体温测定：适用于月经周期不规律and不孕，原理：双相体温变化。
2. 中晚期诊断：（1）病史与症状：有早期妊娠经过，逐渐感觉腹部增大，自觉胎动；
（2）体征检查：1.子宫增大；2.胎动；3.胎体（20w可触及，妊娠24w6m后可触及胎头胎背胎臀胎儿肢体）；4.胎心音（18~20w，120~160次/min）；
? 宫某某36w最高足月略降；不同妊娠周某某的宫底高度及子宫某某度：妊娠周某某：12w3m，16w4m，20w5m，24w6m，28w7m，32w8m，36w9m，40w10m；手测子宫底高度：趾骨联合上2-3横指→脐趾之间→脐下1→脐下1→脐上3→脐与剑突之间→剑突下2横指→脐与剑突之间；尺侧子宫某某度：18,24,26,29,32,33（20d末5m后）；
3. 胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系。纵产式most，横产式，斜产式。
胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分。头先露（枕most，前囟，额，面）臀先露（混合臀先露，单臀先露，单足先露，双足先露）肩先露；
胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。指示点：枕先露（枕骨），面先露（颏骨），臀先露（骶骨），肩先露（肩胛骨）。
第六章 产前保健
围生期：从妊娠满28周（胎儿体重≥1000g或身长≥35cm）至产后一周。
孕妇监护和管理：
1 .预产期推算EDC：末次月经LMP第一日算起，月份减3 或加 9，日数加7（前3后2）
2. (1) 产前检查时间：确诊早孕开始：20周开始共9次；20，24，28，32，36，37，38，39，40；(2) 产科检查内容：腹部检查，产道检查，阴道检查，肛门指诊检查，绘制妊娠图；
3. 触诊：1.子宫某某度：宫底到耻骨联合上端的距离；2.腹围：绕脐一周的数值。
四步触诊法：
1.子宫外形宫底长度：检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估计胎儿与妊娠周期是否符合。然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，胎头则为硬而圆且有漂浮感的球形。胎臀则柔软，宽，不规则。
2.分辨胎背及四肢位置：确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧，轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前，向侧方or向后方。
3.确定胎先露位置：右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头or胎臀，左右推动以确定是否衔接。若不能推动，则已衔接。
4.入盆程度：左右两手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否准确，并确定胎先露部入盆程度。
骨盆外测量：
1.髂棘间径IS：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离。（23~26 cm）
2.髂嵴间径IC：伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离。（25~28cm）
3.骶耻外径EC：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离。（18~20cm）most important！
4.坐骨结节间径IT：仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离（8.5~9.5cm）。直接测出骨盆出口横径长度！
5.出口后矢状径：IT＜8cm时，测量坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴手套的右手示指伸入孕妇肝门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指统统找到骶骨尖端，用骨盆出口测量器一段放在坐骨结节间径中点，另一端放在骶骨尖端出，侧即可测量。（8~9cm）
6.趾骨弓角度：90°反映骨盆出口横径宽度！
骨盆内测量：
1对角径：骶岬上缘中点-趾骨联合下缘，12.5-13cm，-1.5-2cm=骨盆入口前后径向长度，称真结合径，正常值11cm；
2. 坐骨棘间径：10cm，中骨盆最短的径线，过小影响分娩过程胎头下降；
3. 坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度即骶棘韧带宽度，能容纳3横指正常，否则为中骨盆狭窄。
4. 评估胎儿健康的技术：
高危儿：①孕龄（不在37~42周内）②BW＜2500g ③大于孕龄儿 ④出生后1min Apgar评分≤3分；⑤产时感染 ⑥高危孕妇 ⑦手术产儿 ⑧新生儿兄弟姐妹新生儿期死亡。
胎动计数：＞30次/12h 为正常，＜10次/12h 提示缺氧。
（1）胎心率检测FHR
① 胎心率基线（BFHR）：是指在无胎动和无子宫收缩影响时，10min以上的胎心率平均值。包括 每分钟心搏次数和FHR变异（FHR有小的周期性波动）。基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失，提示胎儿储备能力丧失。（振幅：10-25bpm；摆动频率：1min内正常>=6次）
② 胎心率一过性变化——是判断胎儿安危的重要因素：
加速：指宫某某时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间＞15s，胎儿良好表现。
减速：a早期减速：宫某某时胎头受压，＜50bpm；
b变异减速：脐带受压迷走N兴奋（偶发：无意义 ；多发：缺氧，可导致晚期减速），＞70bpm；
c晚期减速：胎盘功能不良，胎儿缺氧的表现。＜50bpm。
（2）预测胎儿宫内储备能力
① 无应激试验（NST）：指在无宫某某，无外界负荷刺激下，对胎儿经行胎心率宫某某图，观察和记录。NST阳性（反应型）：20min至少有3次以上胎动伴胎心率加速＞15bpm，持续时间＞15s。缩宫素激惹试验OCT前的筛选试验。有无可疑不满意。
② 缩宫素应激试验（OCT）：诱发宫某某，并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫某某时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。阴性—胎盘好1w内不shi！
（好像很厉害的样子）
（3）胎盘功能的检查：胎动12h＞10；尿雌三醇值或尿雌/肌酐比值：＞15mg，10-15mg，＜10mg，正常危险警戒；＞15，10-15，＜10；血清HPL：4-11mg/L；OCT（NST无反应某某，（+）提示胎盘功能减退）；阴道脱落细胞检查；B超。
（4胎儿成熟度检查：
①羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值，该值＞2，提示胎儿肺成熟。（羊水磷脂酰甘油）
②羊水泡沫实验 两管表面均有完整的泡沫环。
（5）孕妇营养：蛋白质（4~6m，15g↑，7~9m，25g↑）；Fe：4m 口服硫酸亚铁0.3g/d；
正常分娩
1. 分娩：妊娠满28w及以上，胎儿及其附属器从临产开始到全部从母体内娩出的过程。时间区分：流产（28w之前），早产（28~36w），足月产（37~41w），过期产（满42w以上）；
2. 决定分娩的4大因素：产力，产道，胎儿（大小，胎位，胎儿畸形），精神心理因素。
1.产力：（1）子宫收缩力：a节律性，节律性宫某某是临产的重要标志（阵痛）； b对称性（两侧[?rarr;[字邢?rarr;子宫下段）；c极性（宫某某以[撞孔钋浚籨缩复作用，使宫腔容积减小；（2）腹壁肌及膈肌收缩力（腹压，第二产程的重要辅助力量）；（3）肛提肌收缩力 ；
2.产道：骨产道（真骨盆）→中骨盆平面为骨盆最小平面，骨盆腔最狭窄部分，横径10cm，骨盆轴“C“，骨盆倾斜度60°；
软产道（子宫下段，宫颈，阴道，骨盆底软组织）
生理性缩复环：子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起。
3. 枕先露分娩机制：是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。（衔接→下降→俯屈→内旋转→仰伸→复位及外旋转→胎肩及胎儿娩出）（枕左前位）
（下降是胎儿娩出的首要条件，临床上注意观察胎头下降程度，作为判断产程进展的重要标志！！！抬头第一产程为完成内旋转动作！！！）
4. 先兆临产★：出现预示不久将临产的症状。1.假临产（不恒定宫某某，可以被药物抑制）2.胎儿下降感 3.见红（临产前24~48h，分娩即将开始比较可靠的征象）
临产诊断★：临产开始的标志：规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30s or以上，间歇5~6min，伴随进行性宫颈管消失，空口扩张，胎先露部下降。不能用药物抑制。
总产称及分期★（她说是考点啊啊啊啊！！！！！！会出填空！！啦啦啦啦啦啦！）
总产程：分娩的全过程，从开始出现节律性宫某某直到胎儿胎盘娩出。
第一产程：宫颈口扩张期（11~12h），规律宫某某，宫口扩张，胎头下降程度，胎膜破裂
指开始间歇5-6min规律宫某某直至宫口完全扩展即开全为止；
潜伏期：从临产出现规律宫某某至宫口扩张3cm。需8H.
活跃期：宫口扩张3-10cm。需4H。（加速期，最大加速期，减速期）
胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度。
第二产程：胎儿娩出期（初产妇1~2h＜2h，经产妇n分钟＜1h）：宫口完全扩张到胎儿娩出的过程；胎头拨露，胎头着冠；
预防会阴撕裂的关键：保护会阴协助俯屈，让抬头以枕下前囟径在宫某某间歇时缓慢通过阴道口；
会阴切开指征：会阴过紧or胎儿过大，撕裂不可避免者，有病理情况。
第三产程：胎盘娩出期（5~15min＜30min）：从胎儿娩出到胎盘膜娩出，即胎盘剥离娩出过程；
胎盘剥离征象★：①宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形呗推向上，[咨锲晟?②外阴外露一段脐带自行延长 ③阴道少量流血 ④轻压子宫下段时，宫体上升而外露脐带不回缩 ⑤胎盘娩出
处理★：1新生儿处理：清理呼吸道；处理脐带；阿普加评分（心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色5项；）；处理新生儿；2协助胎盘娩出；3检查胎盘胎膜；4检查软产道；5预防产后出血＜300ml。
阿氏评分：0-3重度窒息，4-7轻度，8-10正常；恶化顺序：皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率；复苏有效顺序：心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力。
（考：第三产程的临床 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 全，感染，羊水栓塞。远期并发症：宫颈黏连，宫腔粘连，慢性盆腔炎，月经失调，继发性不孕。
（2）药流流产：用药物而非手术终止早孕的一种避孕失败的补救措施。主要用：米非司某某（前后2h不进食），米索前列醇（医院使用）。
用前：B超确定是宫内妊娠。宫外禁用
7. 计划生育措施选择★：（简某某）
1.新婚期：短效复发短效口服避孕药（首选），condom。一般不选用节育器。
2.哺乳期：condom最佳，不宜使用激素类药物
3.生育后期：随便挑随便选。
4.绝经过渡期：condom，节育器可以继续使用（半年后取出）
Modified by LXY
填空：
预产期推算
流产的概念
人工流产远期并发症
内异症的三大典型症状
子宫内膜增生三型
决定分娩的四个因素
简某某：
新婚期如何采取避孕措施？
不孕症概念？男性不育的原因？
输卵管妊娠的症状？
盆腔炎的高危因素？
子痫前期轻度临床表现？
肌瘤变性的四个表现？
新生儿处理的四个表现？
胎盘的功能？
2013-6-30-12：:48
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