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附件4

光明区校外教育培训机构（托管机构）疫情防控工作

备案表

机构名称





机构地址





疫情防控负责人



24小时值班电话





联络员



联系方式





机构卫生健康负责人



联系电话





辖区疾控中心



联系人及电话





对口社康中心

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□是□否



备案单位法人代表（授权代表）签名：

（加盖公章）

年 月 日

备案意见：

（加盖公章）

年 月 日



注：本表一式叁份，市校园疫情防控工作专班、区校园疫情防控工作专班、校外教育培训机构（托管机构）各一份。

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