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“强基计划”报名考生综合素质评价表--样表

附件



（需要的同学根据自己的情况加以纠正） 样表

XX 省XXXX 年“强基计划”报名考生综合素质评价表

市（州）： XX 县（区）： XXX 学校： XXXXX

姓名

性别

民族

户籍所在地

序号

1.

2.

3.

4.

5.

6.

必修 课程



XXXX 曾用名 学 籍 号

XX 出生年月 XXXXX 身份证号

XXXX 政治面貌 团员 联系电话

XXXXXX 通讯地址

参加各类学生组织、公益、服务活动的项目和内容

军训

美丽新小学环境卫生大扫除活动

XXXX 义务 XX,XX 活动

研学旅行活动

宪法宣传活动

XXXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXX

XXXXXXXXX

时间和地点

XXX,校园

XXX 校园周边

XXX,XX 园区

XXX 年 北京

XXX 年 校园





化学

A

信息技术

A

通用技术

A

生物实验操作

选择

性必

修课

程



试成绩

科目

语文

数学

英语

物理

化学

生物

政治

历史

地理



1. 必修 1

2. 必修

3. 必修

1. 必修

2. 必修

3. 必修

1. 必修

2. 必修

3. 必修

1. 必修

2. 必修

1. 必修

2. 必修

1. 必修

2. 必修

1. 必修

2. 必修

1. 必修

2. 必修

1. 必修

2. 必修







课程内容

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2



A

成绩

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A



A

学分 课程内容

2 4. 必修 4

2 5. 必修 5

2 6.

2 4. 必修 4

2 5. 必修 5

2 6.

2 4. 必修 4

2 5. 必修 5

2 6.

2 3. 必修 3

2 4.

2 3. 必修 3

2 4.

2 3. 必修 3

2 4.

1 3. 必修 3

1 4.

1 3. 必修 3

1 4.

1 3. 必修 3

1 4.



A

成绩

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A



学分

2

2

6

2

2

6

2

2

6

2

6

2

6

2

8

1

1

1

通用 1.技术与设计 1



A



1 3.

“强基计划”报名考生综合素质评价表--样表

技术

信息 技术

音乐

美术

体育与 健康



2.技术与设计 2

1.信息技术基础

2.

1. 音乐鉴赏 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 。全科 发展的我已成为了我们学校学习的榜样，为了全科发展的需要我更应该 选择 XXX 大学！ 哪里是我的舞台。

对科学的热爱我要感谢我的父母。父母从事基础教育，小时候我对周 围的好奇，如喜欢的科幻小说，想做的科学小制作等，都得到了父母的 支持与参与。总之，对科学的热爱已经成为我生活中必不可少爱好，XX 大学拥有顶尖的科研团队，我渴望成为 XXX 强基计划中的一员。

学生本人签字： XXX

“强基计划”报名考生综合素质评价表--样表



审核人： XXXX



校长签字：



学校公章：

X 年 X 月 X 日

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