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“323”是影响我省群众健康一系列疾病的简称，包括心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病3类重大疾病,高血压、糖尿病2种基础疾病,新生儿出生缺陷、儿童青少年近视、精神卫生3类突出公共卫生问题。

一，线上监测与线下指导相依相偎

对高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸道疾病“四病连筛”。

“四病连筛”，就是对人群进行初步筛查，然后对低危、中危、高危人群进行分类管理：对低危中危人群，由当地医院进行初步干预；对高危人群由总医院派专家组进行再次甄别筛查，再进行颈动脉斑块检查、糖化血红蛋白等，最终高危人群由总医院专家进行干预。

二，监测领先

三，平台领先

建立精准慢性病干预管理档案，管理平台的一项重要职能就是为每位慢性病患者建立精准慢性病管理档案。有了这份精准档案，家庭医生和医护人员对慢病患者的管理有的放矢，可以非常方便地进行日常跟踪干预随访管理。

四，智慧领先

依托新的模式、新的动态数据，多频次远程线上监控让公卫人员及家 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 为所有接受“筛查”的人群（包括“低风险”人群、“中风险”人群、“高风险”人群），按照筛查结果提供分类分流服务，做到筛管联动。

七，注重平台管理

管理平台的一项重要职能就是为每位慢性病患者建立精准慢性病管理档案。档案分既往疾病和药物史、症状及理疗好转反应、数据曲线图、用药及变化四大板块，把慢性病患者根据理疗时间、用药情况及血压状况细分为七大类型。有了这份精准档案，家庭医生和医护人员对慢病患者的健康状况一目了然，可以非常方便地进行日常跟踪干预随访管理。

对标“323”指标要求，开展线下深度干预。除了及时督促患者换药、减量、停服或是转诊上级医院、注意饮食、运动等健康指导外，干预门诊对慢病患者每天一次、每次30分钟的免费辅助干预服务，可有效、控制、缓解高血压、糖尿病等心脑血管慢病患者的症状，同时，通过这个窗口，公卫和家医人员每天开展健康讲座、慢性病知识宣传，与患者面对面深度沟通，建立了信任并主动配合慢病管理工作。

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