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XX学校师生健康情况报告书

为了确保健康有序开学，请如实填报，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。

基本情况：



姓名： 性别：(男 (女 班级： 班

身份证号码：((((((((((((((((((

手机号码：(((((((((((（家长手机号码）

户籍地址：

过去14天内居住地址（如有几处，如实填写）：



过去14天内出行情况：



(出行到省内 (出行到省外

目的地： 省 市 县（市、区） 乡镇（街道）

村（小区） （门牌号）

出行日期： 年 月 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 日



XXXXX学生报告健康状况由家长或监护人代为填写本报告书，并承担相应责任和后果。

XXXXX本报告书交学校存档。

XXXXX本报告书中“过去14天”指上级要求入学时间前14天。

XX学校师生体温监测记录表

日期

居住地及外出情况

晨间体温

晚间体温

家长签字































































































































































































































































本公告未尽事宜由本校负责解释和处理。

联系电话：

XX县XX学校

2021年8月 日

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