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2020***医院感染管理督导检查表 检查医院： 检查人：

检查项目

类别

检查内容

评估方法

存在问题



1.医院

感染管理工作情况

10分

1.1

医院感染管理组织

2分

1.1.1医院感染管理部门

负责人有□无□

由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□

由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□

其他□

1.1.2 成立临床科室医院感染领导小组□

1.1.3 医院感染管理部门人

100张以上床位的医院应设立医院感染管理委员会及独立的医院感染管理科，100张床以下应设立院感管理小组，有兼职院感管理人员，无成立文件扣2分。

每250张床位配备1名专职人员；部门负责人应中级职称以上，人员不足扣0.5分，部门负责人职称不符合要求扣0.5分







1.2

工作制度与

岗位职责

6分

1.2.1消毒隔离制度□

1.2.2清洁制度□

1.2.3无菌操作制度□

1.2.4安全注射制度□

1.2.5手卫生制度□

1.2.6抗菌药物使用管理制度□

1.2.7医源性感染登记、暴发报告制度□

1.2.8职业安全防护制度□

1.2.9一次性医疗用品安全使用制度□

1.2.10医疗废物管理制度□

1.2.11医院感染管理小组职责□

1.2.12医院管理专（兼）职人员职责□

1.2.13医院感染监测制度□

无任一个制度扣1分，扣完为止。

查看二个重点科室（口腔、供应室、手术室）院感控制制度与临床工作符合情况

制度与临床实际不符合一项某某0.5分







1.3

医院感染督导检查

2分

1.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□

1.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。

有问题、原因分析、整改措施、整改结果□

查看相关原始监测数据，查看监测数据的统计分析及反馈记录， 缺记录扣1分，缺分析整改任1项某某1分





2.医院

感染培训

10分

医院感染培训

10分

2.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□, 如是，一年 次

2.2培训相关材料齐全□

2.3 院感专兼职人员接受过医院感染知识培训□ ,哪一级培训

对医务人员、新上岗人员和工勤人员进行医院感染知识培训≥3学时/年， 感控专（兼）职医务人员参加市/区级培训；每缺一份培训考核记录，扣2分，扣完为止





3.消毒

原则

10分

消毒原则

10分

3.1 进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□

3.2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜使用化学灭菌剂灭菌□

3.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□

3.4浸泡用消毒剂应有浓度监测 、有记录□

3.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□

查看监测记录，询问监测方法。现场测试浓度。

监测记录不全扣2分，测试不符合要求扣3分。

发现1处不符合扣1分，扣完为止





4.基础

项目

25分

4.1

手卫生

管理

10分

4.1.1有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（有效期内）□、干手用品□洗手图□非手触式水龙头□

4.1.2手卫生设施数量符合操作需要□

4.1.3配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□

4.1.4开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□

4.1.5医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 应加盖密闭； 使用后的布袋和包装箱（桶）应一用一清洗消毒

6.4.3医院应分别设有不交叉相对独立的使用后和清洁医用织物的暂存区域；应配置运送使用后和清洁医用织物的专用运输工具，不应交叉使用并定时清洗消毒

查看相关协议或规章制度及相关监管记录





7.消毒灭菌和环境卫生学监测

5分

消毒、环境卫生学监测

5分

7.1有空气消毒设施（紫外线灯或空气消毒机）□

7.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□

7.3 按时监测消毒液浓度，有记录□

7.4每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测，并有汇总分析□

发现一处不符合规范，扣1分，扣完为止







得 分：

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1. 临床科室三基培训计划
2. 患者安全目标2019版
3. 感染性疾病科工作人员岗前培训计划
4. 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)
5. 医院普法宣传
6. 医院培训学习心得
7. 医院感染管理质量持续改进反馈表
8. 感染性疾病科年度工作计划
9. 医院科室医护人员演讲稿
10. 院感管理小组工作计划
11. 关于开展新冠肺炎医院感染防控强化培训的通知
12. 卫技人员2016年度“三基三严”培训计划及考核实施方案
13. 医院科室感控分级管理制度
14. 医院感控监测及报告管理制度
15. 骨干培训钉钉线上签到制度
16. 医院感染管理专（兼）职人员的岗位职责

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