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**_*青年科技人才托举工程

资助培养项目申报表

姓 名





一级学科





研究方向





所在单位





推荐单位







**_* 制

2021年

填表说明

1．姓名：填写申报人姓名。

2．工作单位：填写申报人人事关系所在单位，应为法人单位。

3．专业技术职务：应填写具体的职务，如“副教授”“副研究员”“副主任医师”、“讲师”等，请勿填写“副高”、“中级”等。

4．一级学科、二级学科、研究方向、申报类别：请根据所从事的科研活动认真填写，评审时将按申报类别、学科、研究方向进行编组。

5．工作单位及行政职务：属于内设机构职务的应填写具体部门。

6．省级人才计划（项目），主要包括：双创计划、333工程、科技企业家支持计划、产业教授、科技副总、特聘教授、杰青、优青、有突出贡献的中青年专家、六大人才高峰、特聘医学专家、青蓝工程等。

7．声明：由申报人对全部附件材料审查后签字。

8．推荐专家意见：专家应具有正高级职称。

9．工作单位意见：由申报人人事关系所在单位填写，加盖单位公章。意见中应明确写出是否同意推荐。申报人人事关系所在单位与实际就职单位不一致的，实际就职单位应同时签署意见并盖章。

10．推荐单位意见：须由负责人签字并加盖单位公章，意见中应明确写出是否同意推荐。

一、个人信息

姓 名



性 别



照片



出生年月



民 族







学 历



学 位







出 生 地



政治面貌







身份证号







一级学科



二级学科





研究方向



专业技术职务





申报类别

□自然科学研究 □工程技术开发 □科学技术普及

□科学成果转化推广 □其他



单位性质

□政府机关 □高等院校 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 2









3









4









5









十、推荐、评审、审批意见

推荐专家意见

就候选人的个人品德、科研能力、潜力进行简要评价，简述科研团队现实需求和候选人在研究课题中发挥的作用，下一步目标发展规划等，不超过300字。





专家姓名

工作单位及职务、职称

签名（盖章）













工作

单位

意见

由申报人人事关系所在单位对申报人政治表现、廉洁自律、道德品行、学术科研成就和发展潜力等方面出具意见，并对《推荐书》及附件材料的真实性及涉密情况进行审核，限100字以内。

（单位盖章）

年 月 日



推荐

单位

意见

填写对申报人的德才评价及资助培养建议，限100字以内。

负责人签字： （盖章）

年 月 日



专家

评审

意见



评审专家签字：

年 月 日



XX省

科协

审批

意见



（盖章）

年 月 日





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