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婚 前 医 学 检 查 证 明

省　　　 　市　　 　　区（县）　 　　　街道（乡）　 　　　编号：

姓 名



出生日期

年 月 日





性 别



民 族







身 份 证 号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□





单位或职业





现 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 医学上不宜结婚的情形

⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿



主 检 医 师

签 字



检 查 单 位

专 用 章





注：1.本证明有效期为三个月 2.对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定

此联交婚姻登记部门

年 月 日

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