以下为《预检分诊流调表》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。

预检分诊流调表

温馨提示：1.如果您的体温≥37.3℃，或有咳嗽等呼吸道症状，或有腹泻的，或有不明原因乏力的，请您到发热门诊就诊；2.所有患者到医院就诊时，请全程正确佩戴口罩，不要佩戴有呼吸阀的口罩；3.请您配合填写流行病学调查表，根据《中国人民共和国传染病防治法》，请如实填写，不得瞒报、谎报。谢谢您的支持与配合。

1. 最近14天内您是否有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、结膜炎、腹泻、嗅觉味觉减退或丧失等症状？

是?
否

2. 您最近21天内是否接触过新冠确诊者，或无症状感染者，或密切接触者？

是?
否

3. 您最近21天内是否有XX省德宏州、XX市，XX县，**_*，XX市，XX市，XX市，许某某，安某某，**_*，XX市，XX市，XX市，XX市，**_*，XX 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 、码头、口岸、进口货物直接接触人员，民航等国际交通运输工具从业人员、船舶引航员等登临外籍船舶相关从业人员，移民、海关以及交通运输等相关工作人员等。

是?
否

6. 最近14天内，您生活、工作的小范围内，如家庭、办公室、学校班级等场所，是否出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例？

是?
否

7. 您最近21天内是否接触过境内其他有新冠肺炎病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者？

是?
否

8. 您既往是否有新冠病毒感染？包括确诊患者或无症状感染者。

是?
否

9. 您本人或家属近期是否有反复就诊但未查明原因，或最近14天内接触过不明原因发热、不明原因肺炎和咳嗽等呼吸道症状的患者？

是?
否

我承诺，以上填报的资料真实准确，如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。

1. 2020年春学校食堂管理制度
2. 学校食品安全自查表
3. 区医疗机构新冠肺炎培训考核试题
4. 防控新冠肺炎疫情中学教职员工承诺书
5. 第一节《呼吸道对空气的处理》教学设计
6. 面试人员健康管理信息承诺书
7. 新冠疫情防控首诊负责工作要求
8. *_** 储运部成品车间安全教育培训考试（一）
9. 新冠肺炎流行病学调查问卷。.5.20
10. 新冠肺炎流行病学调查问卷(1)(1)双面版修正版
11. 企业安全生产主体责任清单
12. 新冠肺炎、春季常见传染病预防知识会议记录
13. 学校食品安全自查报告范文
14. 档案盒标签培文
15. 工作通知单（第4号） 关于进一步明确疫情期间发热咳嗽等症状师生处置流程的通知
16. 新冠肺炎的预防知识培训
17. ***理健康证明费用的所需办理材料
18. 小学疫情防控开学应急演练方案
19. 学校传染病疫情报告制度
20. 医院安全生产宣传教育培训制度

以上为《预检分诊流调表》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。