住院患者医疗费用减免凭单

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住院患者医疗费用减免凭单

姓名



住院号



联系电话





科室



诊断





减免

原因





自付金额



减免金额





经治医师



科主任



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减免

原因





自付金额



减免金额





经治医师



科主任





 年 月 日

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