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XX市工伤劳动能力鉴定申请表

工

伤

职

工

信

息

姓名： 性别: 年龄：

近期一寸

免冠彩色

照 片





身份证件类型：1.居民身份证□ 2.其它□







证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□







联系电话：(手机) (固话)







联系地址：

邮编：□□□□□□







认定工伤决定书编号： 工伤证号：





受伤害部位或职业病名称：



用

人

单

位

信

息

单位名称：





联系地址：

邮编：□□□□□□





联系人： 联系电话：(手机) (固话)





申

报

事

项

确

认

申请鉴定原因：1.工伤评残□ 2.延长停工留薪期确认□

3.配置辅助器具确认□ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 盖 章

年 月 日



备

注







注意事项：

一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：

（一）XX市工伤劳动能力鉴定申请表；

（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；

（三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；

（四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；

（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴结.定论的原件和复印件；

（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打 √选择。

三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。

四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。

五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。

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