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XX省中小学生休学、复学申请表

姓名

必填

性别

必填

年级

必填

所在班级

必填



学籍号



身份证号

必填



申

请

休

学

理

由



必填

学生签名：必填 家长签名：必填 家长电话：必填

年 月 日



学

校

意

见



休学时间：必填 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 班级：必填

（盖章）：

年 月 日



主管教育行政部门意见



（盖章）：

年 月 日



休学时间



复学时间



新编入班级





备注

1、本表由学生家长负责填写，学校审核上报，并及时在XX市教育综合管理系统和全国中小学生学籍信息管理系统申请。

2、本表一式一份，学校留存。



附：证明材料（家长书面申请、医院诊断报告及有关出境证明）

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