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新乡市教育系统学生健康核验卡

学校∶

姓名



性别



年龄



班级



家长联系

电话





暑假行踪轨迹





目前在中高风险地区师生员工的身体状况



预计返新

时间





开学前14天健康状况记录

日期

填写体温及有无咳嗽、胸闷等不适状况

日期

填写体温及有无咳嗽、胸闷等不适状况



8月30日

36.5℃ 无不适症状

9月6日

36.7℃ 无不适症状



8月31日

36.7℃ 无不适症状

9月7日

36.7℃ 无不适症状



9月1日

36.3℃ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 4 阴性







第二剂次















否√



如没有禁忌症，请立即接

种





否口

暑假期间没有出新、但 没有参加我市全员核酸 检测的，提供一次核算 检测阴性报告复印件附 后







预计接 种时间



是否完

成







如暑假期间出新且没有 参加全员核酸检测的， 须提供两次核算检测阴 性报告复印件附后



请粘贴健康码扫描后截图

请粘贴行程码扫描后截图









以上所填信息保证真实，绝无虚假。家长签字∶

注∶不提交或不签字确认的，按照上级文件要求不得入校上课。

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