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XX市育华学校新冠肺炎疫情防控学生健康档案

（“一生一档”暨晨午晚检登记表）

基

本

信

息

姓 名



性 别



民族







出生

年月



联系

电话







身份证号码







现居

住地







近14天活动情况





健

康

状

况

1.近14天是否去过疫区。 （ 是 否 ）

2.近14天是否接触过疫区、境外来（返）皖人员。 （ 是 否 ）

3.是否有发热、咳嗽等呼吸道症状。 （ 是 否 ）

4.是否有呕吐、腹泻等消化道症状。 （ 是 否 ）

5.是否有其他不适症状。（ 是 否 ）、

6.家庭成员健康状况。 （ 正常 不正常 ）

7.隔离情况。（ 居家隔离 定点隔离 不需隔离 ）



健

康

打

卡

日期

3月30日

3月31日

4月1日

4月2日

4月3日

4月4日

4月5日





打卡（√）



















日期

4月6日

4月7日

4月8日

4月9日

4月10日

4月11日

4月12日





打卡（√）



















日期

4月13日

4月14日

4月15日

4月16日

4月17日

4月18日

4月19日





打卡（√）

















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6月12日

6月13日

6月14日





打卡（√）



















日期

6月15日

6月16日

6月17日

6月18日

6月19日

6月20日

6月21日





打卡（√）



















日期

6月22日

6月23日

6月24日

6月25日

6月26日

6月27日

6月28日





打卡（√）



















日期

6月29日

6月30日

7月1日

7月2日

7月3日

7月4日

7月5日





打卡（√）



















日期

7月6日

7月7日

7月8日

7月9日

7月10日

7月11日

7月12日





打卡（√）



















日期

7月13日

7月14日

7月15日

7月16日

7月17日

7月18日

7月19日





打卡（√）



















日期

7月20日

7月21日

7月22日

7月23日

7月24日

7月25日

7月26日





打卡（√）

















备注：1. 学生体温正常，请在日期下面打“√”。

2.如有异常情况，及时报告***或 120。

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