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健康体检表

日期: 年 月 日

姓名



性别



年龄



民族



贴照片处



籍贯



婚否



职业



联系方式







所在单位







既往史







内科

血压

mm/Hg

发育及营养状况



医师签字：





心脏



肺脏







外科

身高

公分

体重

公斤

四肢



医师签字：





淋巴



甲状腺



脊柱







五官科

眼

视力

右 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 肝功能：

尿常规： 血糖：

乙肝两对半： 白带常规：

医师签字：



健康评估

医院公章

年 月 日



备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。

说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。

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