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下惤镇南七卫生院

患者请假申请单

科 医师：

我因个人事宜需要请假离院。请医生给予考虑及批准，离院期间的病情变化及人身安全等意外问题由本人负责。

1、我理解了医生向我交待的病情和随时会发生病情变化的危险性。 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 月 日 时 值班护士签名:

返院日期: 年 月 日 时 值班护土签名:

患者家属: 患者本人：

联系电话：

地 址：

医师意见：

医师签名：

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